视网膜中央静脉阻塞对症治疗的思考

　

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讲者边红霞

主任医师，医院。

CRVO在年由MicholJ首先报告，此病发生在如何年龄段，以中老年患者居多，青年患者多有炎症背景。没有种族、性别和眼别的差异，约有一般患者可以有高血压、高血脂、小动脉异常和肾功能异常等疾病。

CRVO发病危险因素

1、全身血管疾病：高血压、糖尿病、颈动脉供血不足；

2、眼病：原发性开青、缺血性视神经病变、假性脑瘤、视盘倾斜、视盘玻璃膜疣等；

3、血液学改变：高粘血症、异常蛋白血症（多发性骨髓瘤）、恶液质（白血病）、贫血、血浆同型半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症等。

发病机制

1、动脉硬化压迫或炎症，视网膜中央静脉主干在筛板后产生阻滞→

2、血流速度降低、血粘度增加、血管壁改变形成血栓→

3、供血不足与阻塞引起缺血→眼前段出现新生血管等。

分型

1、依FFA显示的视网膜灌注状态分为：

①.灌注型：无灌注区小于10PD；

②.无灌注型：无灌注区大于或等于10PD；

③.灌注不确定型：视网膜出血遮蔽，不能判断无灌注区大小。

对症治疗

针对并发症治疗：黄斑水肿和眼前段新生血管。

黄斑水肿药物治疗

1、抗VEGF药物治疗特点：

①.每月一次玻璃体腔内注射可显著提高视力和减轻黄斑水肿，但需要反复注射来提高疗效，眼部及全身并发症发生率低。

②.缺点，注射次数多，反复进入眼球，增加感染机会，治疗费用昂贵。

③.属于药品核准说明书标示外使用！！！

2、糖皮质激素类药物：曲安奈德

①.优点：玻璃体腔内注射TA可提高视力，1mg和4mg计量组疗效相似，但在安全性方面，1mg优于4mg组。

②.缺点：曲安奈德至今国内药物说明书仍没有治疗黄斑水肿的适应症，也没有玻璃体腔内注射这一给药途径。且TA计量有争议，副作用多，风险大。

3、缓释糖皮质激素植入物

①.优点：醋酸氟轻松（Retlsert）地塞米松（Ozurdex）：在提高视力和改善黄斑水肿方面有效，但初次治疗时，黄斑水肿持续时间越长，恢复越差。

②.缺点：在国内尚未上市，目前无法作为常规治疗来选择，且缓释剂手术并发症高，白内障发生率高，因此，选择人工晶体眼治疗较为合适，有其局限性。

黄斑水肿的激光治疗

有关激光治疗在“视网膜中央静脉阻塞研究”（CVOS）中已有结论，前瞻性、多中心研究，目的评价CRVO的自然病程以及激光治疗效果。该研究结果表明，激光治疗虽然能减少荧光造影下黄斑水肿，但在随访的任何时点，治疗组和非治疗组视力均无差别，所以，该研究不支持对CRVO继发黄斑水肿采用黄斑格栅样光凝。

全视网膜光凝

1、虽然对CRVO的全视网膜光凝治疗有完全不同的主张，但普遍认为，一旦发现眼前段新生血管已经形成，则是全视网膜光凝的适应症，以预防和治疗新生血管性青光眼，即行PRP治疗。

2、视网膜无灌注区面积超过10PD范围，仅做无灌注区激光光凝，即选择性PRP。

3、若无灌注区面积很大，且患者不能密切随访者，亦考虑做全视网膜光凝，即PRP。

4、对黄斑区有灌注的缺血型CRVO治疗，黄斑水肿治疗首选抗VEGF，对顽固迁延不愈者，可联合注药（TA+抗VEGF）或联合黄斑格栅光凝。

5、对黄斑区无灌注的缺血型CRVO，患者视力预后极差，黄斑区注药应首选糖皮质激素类药物（VEGF对视神经、视网膜具有保护作用，抗VEGF会加重视神经和视网膜缺氧）。对于顽固迁延不愈者，也可联合黄斑格栅光凝。

对于眼前段有新生血管的治疗

1、若屈光间质清，选择抗VEGF→PRP；

2、若眼压高，屈光间质不清，先行降眼压药物治疗→改善屈光间质透明度，后行抗VEGF→PRP；

3、若药物不能控制的高眼压，先行抗VEGF→滤过手术→PRP。

总结

1、非缺血型CRVO，此型病例预后好，自然病程有部分缓解趋势，何时治疗取决于视力和黄斑中心凹厚度。如果视力进行性下降，黄斑中心凹厚度超过对侧眼50μm，仅考虑行黄斑水肿治疗。

2、全视网膜光凝，已有明确的治疗指证，在行全视网膜光凝时，要避免过度治疗，注意缺血型CRVO的再灌注问题。（《视网膜中央静脉阻塞缺血区再灌注》眼科研究，.Feb（2）-）。缺血型CRVO病情多样，注意要制定个性化治疗方案。

方案

1、年轻CRVO患者，考虑炎症因素，注射TA；

2、年老CRVO患者，有高血压、糖尿病等全身因素，在纠正全身因素同时，注射抗VEGF；

3、缺血型CRVO患者，抗VEGF药物有良好的抑制新生血管作用，注射抗VEGF；

4、对于经济条件差，人工晶体或无晶体眼，考虑注射TA，如果同时房角功能差，不能按时随访，考虑注射小计量TA；

5、对难治性复发性黄斑水肿，考虑联合治疗以减少注药次数和经济负担。

总结

总之，对于一名CRVO患者，应考虑其分型、年龄、有无全身病、有无晶体、既往治疗史、经济条件、职业等各种因素，进行综合分析，因地制宜、因人而异，选择合理的个性化治疗方案。

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