视网膜静脉阻塞的治疗超乳实战群第十一课

邱铭晖，现就职佛山爱尔，主治医师。汕头大学本硕连读优等生，师从香港名医林顺潮。而立之年，饱读医书。擅长FFA、lCG、OCT的操作与解读，擅长对各种眼底疾病的诊断与治疗。主持并参与多项市级课题，多次在亚太、全国眼科年会上崭露头角。人人皆说眼底如同深不可测的大海，可这位爱好广泛接受良好家教的八零后独生子却热衷于探索未知的领域，一直在这片蔚蓝的大海里遨游！周三让我们一起聆听小帅哥邱铭晖的《视网膜静脉阻塞的治疗》！

讨论：

莹：?BRV0的所致的ME，怎样区别是缺血型还是非缺血型？为什么格珊样光凝对BRV0有效而对CRV0无效？

邱：对于BRVO如何区分缺血与非缺血，主要还是根据FA的结果去判断，如果有毛细血管无灌注区，那么这个就是了。当然，书上会说毛细血管无灌注5～8PD的范围才去局部光凝，但是一旦造影发现了无灌注，我们就要提高警惕了。

邱：而且我们常规做的造影大概是50度，在超广角造影当中可以看到50度造影所看不到的周边无灌注区

邱：至于为什么格栅光凝对BRVO有效，对CRVO无效，这个结果是来自BVOS及CVOS的研究。人们一开始就想当然觉得格栅光凝对两种疾病都有效，但是这需要RCT去验证，结果RCT的结果也是蛮意外的

丹：请教一下，伴黄斑水肿的，玻璃体腔注射曲胺奈德或雷珠单抗的时间窗。谢谢！

邱：如果是BRVO所致的黄斑水肿，可以让患者观察3个月，当然，这取决于他的基线视力和FA

邱：这张图提高了，对于视力比较好的BRVO患者，30%的患者有自愈倾向

邱：但对于CRVO的话，发病后还是尽早打，从我之前提到的研究结果，视力获益是越早打越多，而IVTA的话也是发现后就打。但是我们要告知患者即使打了抗VEGF，但是雷珠单抗可能一个月后就会复发了。这取决于患者的血管已经修复好。

丹：如果视力小于0.5，什么时候打药最合适？

邱：如果不考虑经济的因素，抗VEGF。但是如果抗VEGF无效，可以选择TA。

莹：?TA治疗一般多久一次？

邱：TA3个月效果就会开始往下掉了，ozurdex是半年补充一次

莹：无论缺血型还是非缺血型ME，都可行抗VEGF治疗？

邱：是的，但是如果重度黄斑缺血，我们就要很谨慎了。其实很多的黄斑水肿都会伴随不同程度的缺血。

君：一般出现黄斑水肿才考虑抗VEGF吧。

邱：是的。如果没有黄斑水肿，仅仅是出现了无灌注区，给予局灶光凝（BRVO）或者全视网膜光凝（CRVO）

丹：?我观察伴黄班水肿的，打了TA一次后，迅速起效，数月后少数人黄斑水肿反弹，但都好于发病时的视力，黄斑厚度大多数都变薄了。但我没有去统计

邱：其实TA对于rvo、DME都很有用，甚至在某些PCV病人，打TA也是有效的

莹：重度黄斑缺血如何判定？

君：?造影早期。

邱：可以看FA造影黄斑的FAZ区域有无扩大，有，那就是出现了黄斑缺血。如果范围超过1/2～2/3，这时候才去抗VEGF就要谨慎了。而且黄斑缺血厉害的患者，他们的视力本身就很差。

丹：?PCV没试过，你提醒得好，试试。大多数人都穷，几千上万的，老人接受有困难，所以对老人，我一般先打TA，出现高眼压的极少，中年人谨慎一点。谢谢！

邱：唐仕波院长的研究显示，部分PCV患者炎性因子升高，IVTA后这类因子显著下降，治疗有效。但是只是某些PCV患者，要具体分析。

丹：可以试试pcv。你叫他去花1万多作PDT，80多岁的老人，家境不好的就不接受了。这到是一个好办法。

慧：?缺血型BRVO伴黄斑水肿，先行NP区激光光凝，出血遮蔽黄斑区，水肿高度um，建议同时应用抗VEGF药物?还是考虑经济情况先行TA注射?

邱：可以抗VEGF

莹：?FAZ区扩大的DME为什么慎用抗VEGF治疗？

邱：不是扩大了就不能打，只是扩大范围较大时要慎重。因为有研究显示抗VEGF可能会加重缺血。当然，也有很多研究证明抗VEGF并不会加重缺血。今年的眼底年会就有很多用OCTA研究糖网的，显示抗VEGF后无灌注区并没有增加，相反，会不断缩小。但是一旦停止抗VEGF，这些无灌注区又会重新出现.

旭：请问邱老师：你目前对RVO引起的黄斑水肿，反复发作的治疗方法主要是那些！你们对PPV+内界膜剥除的效果怎么样！你们目前最常用的方法是！

再就是以你自己的临床经验支持抗VEGF还是支持PPV+…!

邱：黄斑水肿为什么会反复发作，那就是患者的血管没有完全恢复，所以国外会叫患者持续打抗VEGF。

旭：?你的建议？

邱：如果患者抗VEGF有效的，其实可以一直打下去。但如果患者厌倦了，又不想TA，那么可以推荐PPV。毕竟国人对手术还是有恐惧了，不过现在已经是25、27G时代了，已经做到了微创。

旭：你们做的多吗效果！

邱：还没有！最后的PPV+ILM剥除只是分享一些最新的结果。但是之前跟宋艳萍教授有过沟通，她说对于严重黄斑缺血的患者，效果不是很好，部分患者会出现术后缺血的加重。PPV的效果如何，还需要各位进一步研究。

旭：也就是说目前治疗还要以抗VEGF,或+PRP……

邱：其实我的课件已经提到过，中山眼以及浙江2院在很早前已经做了PPV+ILMPEELINGd的相关研究，效果还是很鼓舞人的。不过随着抗VEGF时代的来临，大家有点忘却了PPV。

邱：PPV+ILMPEELING并不在美国PPP及英国指南内，如果要应用，应该跟患者作好沟通与说明。

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