头条视网膜母细胞瘤患者的玻璃体内化疗

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）简介

视网膜母细胞瘤是全球范围内最常见的一种原发性眼部恶性肿瘤，受累人群通常为婴儿或年龄小于3岁的幼儿，起初只是微小的视网膜内肿瘤，随着肿瘤逐渐生长，1~2年内可累及整只眼睛、转移至大脑，并导致远处转移。视网膜母细胞瘤患者的管理比较繁琐，主要目标是预防癌转移，次要目标是力争保留眼睛，预防发生松果体母细胞瘤，降低远期继发性癌症的发生率，并最终保护患者视力。

目前由多家大型视网膜母细胞瘤医疗中心提出的几种化学治疗（简称“化疗”）方案，成为视网膜母细胞瘤患者管理的可选方案，包括静脉内化疗（IVC）、动脉内化疗（IAC）、眼周化疗（POC）和玻璃体内化疗（IVitC）。这些化疗方法的发展使得视网膜母细胞瘤患者的管理发生了革命性转变，使成千上万的儿童未进展致失明，保留下他们的眼睛并享受光明的生活。在此AAO上，美国托马医院CarolLShields教授对视网膜母细胞瘤患者管理中IVitC的应用进行了总结。

视网膜母细胞瘤化疗概述

视网膜母细胞瘤的化疗是比较复杂的一门科学，临床医师需要深度理解化疗对视网膜母细胞瘤的特殊临床表现的有效性，例如实体瘤、视网膜下肿瘤或玻璃体内肿瘤（vitreoustumor）。另外，还需要考虑其他因素，例如评估产生应答的时间以及应答的临床特征。其他问题还包括：何时应当使用组合化疗方案？何时应联合应用热疗法（thermotherapy）、冷冻疗法或血小板放射治疗（放疗）方案？了解暴露于化疗、多重麻醉以及化疗后并发症对婴幼儿患者可能造成哪些影响。视网膜母细胞瘤患者的管理需要权衡治疗的有效性和毒性，力争挽救生命，保留眼球和视力。

何时可使用玻璃体内化疗？

上世纪60年代，IVitC（先应用塞替派，后应用氨甲喋呤）首次用于治疗视网膜母细胞瘤，但并未获得一致的持久成功率。日本学者进行了体外实验发现，美法仑对抗视网膜母细胞瘤最有效。此后他们的同事进一步进行了研究，对41例玻璃体内肿瘤种植的患眼进行玻璃体内注射8~30μg美法仑联合眼高温治疗，最终眼睛保留率接近51%（该研究结果尚未发表）。

进行IVitC的主要指征包括患者玻璃体内肿瘤种植活跃且对标准治疗方法无应答。多数临床医师将IVitC作为二线治疗方法，只有在控制玻璃体内种植治疗失败后才应用。作为主要治疗方法将IVitC应用于患者虽然是能引起大家兴趣的一种做法，但还是应该在充分应用IVC或IAC后再采用该方案比较合理。注射次数取决于应答情况，通常提倡一周或两周内注射4~6次。

令人担心的是IvitC后肿瘤种植复发。Smith等对年~年已发表的有关IVitC应用的研究进行回顾分析发现，例患者（只患眼）接受了IVitC，注射次数共计1次，最终只有1例患者发生癌转移。对应用了安全增强技术的61例患者（次注射）进行亚组分析，未发现肿瘤扩散。因而，研究者们得出结论，适当的技术可不增加肿瘤扩散的风险。

Munier等进行的研究纳入23例接受视网膜母细胞瘤治疗后复发玻璃体内种植的患者，每周注射20~30μg美法仑，15个月时治疗成功率达83%。Ghassemi和Shields对12只患眼接受玻璃体内注射美法仑治疗肿瘤玻璃体内种植复发的效果进行了评估，并定义了较为适合的美法仑剂量。他们发现，低剂量（8~10μg）美法仑的控制效果较弱但不良反应也最少，而高剂量（30~50μg）美法仑的控制效果较为显著，但50μg时具有毒性，可能导致低眼压和眼球结核。Shields等随后又回顾了16例视网膜母细胞瘤患者接受55次注射治疗复发性肿瘤玻璃体内种植的情况，结果发现眼球保留率达%。并发症包括注射位置出现微小的视网膜色素上皮细胞斑点形成和轴外白内障（extra-axialcataract），无患者发生眼外肿瘤扩展。

有学者对兔子接受美法仑治疗后再附加托泊替康治疗的效果进行了评估，结果发现可达到生物可利用水平且毒性最小。Ghassemi等进行人体试验发现，玻璃体内注射托泊替康和美法仑1~2次，即可完全控制玻璃体种植的肿瘤，而无需再进行6次注射。对8只接受IVitC治疗后进行摘除术的患眼进行分析，未发现针道瘤细胞转移的证据。

小结

（此处内容略，详见全文）

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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