头条雷珠单抗治疗视网膜静脉阻塞专家

视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusion，RVO）为视网膜血管病的常见原因之一。尽管目前有若干治疗方案可供选择，但仍可导致潜在的、不可逆的视力丧失。人源化单克隆抗体片段雷珠单抗可结合并抑制血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）发挥作用，而VEGF则为黄斑水肿的关键驱动因素。

年，雷珠单抗在美国被批准用于治疗RVO相关黄斑水肿，年，雷珠单抗被欧盟批准可用于治疗继发于视网膜分支静脉阻塞（branchRVO，BRVO）、视网膜中央静脉阻塞（centralRVO，CRVO）的黄斑水肿所致的视力缺损。雷珠单抗为RVO患者的临床治疗提供了新的选择。基于此，包括德国明斯特大学眼科Gerding医师等在内的专家组对雷珠单抗治疗继发于BRVO、CRVO的黄斑水肿所致的视力缺损的相关证据（主要为前瞻性、随机对照试验）进行了评估，并制定了治疗推荐（当循证医学证据有限时，专家组向43名欧洲眼科医师进行咨询并获得建议），旨在协助临床医师优化管理方案、改善患者转归。该指南相关内容发表在BrJOphthalmol杂志上。雷珠单抗用于RVO患者的治疗推荐雷珠单抗用于RVO患者的治疗推荐见表。

雷珠单抗治疗的适应证视力缺损：继发于BRCO或CRVO的黄斑水肿所致视力缺损为雷珠单抗治疗的适应证。视力下降被普遍认为是评价是否存在视力缺损、何时开始治疗的一项重要指标。尽管在多数临床试验中，20/40常被用来作为视力缺损的诊断阈值，但多数眼科医师认为该值太低。临床医师自己的判断或可更好的评估和明确患者的视力丧失与缺损情况、是否需要启动治疗。并没有规定不同的视力水平是哪种治疗的禁忌证，因为即使是视力正常的患者也可以表现出其他方面的异常，如对比敏感度或视野异常。因此，尽管视力为评估RVO患者是否应接受雷珠单抗治疗的主要指标，其他功能参数对评估治疗的必要性也是有用的。视网膜半侧静脉阻塞（hemiretinalRVO，HRVO）：目前还没有普遍公认的HRVO的定义。以前，临床医师采取与治疗CRVO相同的方案来治疗HRVO，但是，随着雷珠单抗的引入，推荐采取与治疗VRCO相同的方案来治疗HRVO。局部缺血性RVO：由于目前关于雷珠单抗用于治疗缺血性RVO的临床经验及证据有限，不推荐雷珠单抗用于合并不可逆、缺血性视力丧失的患者。对于黄斑缺血、且中央凹受累的患者，临床医师应根据自己的判断、结合患者的情况来评估雷珠单抗治疗是否可改善患者功能转归。何时启动雷珠单抗治疗？对于RVO患者，黄斑水肿的持续时间与较差的视力转归之间的关联提示早期启动治疗是有益的。尽管临床上可观察到一些患者黄斑水肿可自发缓解，但BRVO患者急性期预后却难以预测。随着时间进展，合并难治性、有临床症状的BRVO患者视力可能会有所改善，但是很少会改善至超过20/40。启动雷珠单抗治疗时可有不同方案，可立即开始治疗，也可观察1~3个月之后再进行治疗。尽管玻璃体内注射雷珠单抗也不是没有风险的，但是这些风险与延迟恢复、延迟治疗所致的潜在性永久性损伤比起来，是微乎其微的。对于CRVO患者，推荐尽早治疗。对于视力受到轻微影响的BRVO患者，临床医师应与患者进行充分沟通之后决定继续观察还是尽早治疗。总体来看，推荐尽早治疗以优化患者长期视力转归。启动雷珠单抗治疗的相关推荐光学相干断层扫描（OCT）可详细评估并量化黄斑水肿的程度、类型及范围，是明确视力缺损是否由继发于RVO的黄斑水肿所致的必要检查方法。与已批准的雷珠单抗的治疗方案相一致，着手治疗时应每月注射雷珠单抗，并持续至患者视力达到最佳时（视力稳定连续3个月时）见图A。若着手治疗3个月后，每月评估均发现患者BCVA没有得到改善，这提示患者对雷珠单抗治疗没有改善，不推荐继续治疗。随访期间可实施荧光素血管造影评估缺血及进展，但该项检查也不是必须的。OCT检查则可作为指导进一步治疗的重要手段。对RVO患者着手治疗时，临床医师应警惕患者全身危险因素，若有必要，应将患者转诊至合适的专家那里进行诊治。随访检查以明确是否需要重新启动治疗BCVA：一旦患者视力达到稳定，治疗即可中断，但是每月监测仍应继续。若观察发现患者视力丧失由继发于RVO的黄斑水肿所致，应重新启动每月注射雷珠单抗的方案（见图B）。该治疗应持续至视力再次达到稳定并持续3个月（见图C）。解剖学评估：随着治疗启动，应实施OCT以明确视力丧失是否为黄斑水肿所致。推荐荧光素血管造影用以评估缺血的存在、范围以及视网膜新生血管的形成，除非出血已被有效预防。生活质量评估：正式的生活质量的评估在实际应用时可能是不实用的，但是，应将患者对所接受治疗方案是否获益的个人感受考虑在内。额外的激光治疗对于外周局部性缺血患者，大多数眼科医师认为BRVO患者5个视盘直径（discdiameters）大小的缺血为显著且有意义的，CRVO患者10个视盘直径大小的缺血为显著且有意义的缺血。对于继发于BRVO的黄斑水肿所致的视力缺损患者，目前没有证据显示网格黄斑激光全视网膜光凝治疗联合雷珠单抗治疗可提供额外临床获益。事实上，年一项研究还证实额外的激光治疗并没有使患者获益。对于广泛外周局部性缺血患者，一些临床医师推荐进行有选择的散射光凝治疗联合抗VEGF治疗。间接证据显示，缺血区域的激光治疗可减少VEGF数量，从而与抗-VEGF治疗产生协同效应，减少雷珠单抗注射次数。尽管该项治疗方案没有被证实，但似乎是合理的，但也仍需随机临床试验加以证实。需要注意的是，抗VEGF不足以治疗外周局部缺血，可将其作为补充治疗方案而不是替代治疗。在开始进行雷珠单抗注射之前，不应实施激光治疗，因其会使黄斑水肿恶化。

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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