糖尿病的诊断与分型

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糖尿病的诊断

糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。

目前国际通用的诊断标准和分类是WHO(年)标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准见表1和表2。

空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

年WHO建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白诊断糖尿病。HbA1c是糖化血红蛋白的主要组成成分，占总糖化血红蛋白（GHb）的60%。目前，临床定量测定及应用的是HbA1c结果。HbA1c是人体血液中葡萄糖与血红蛋白β链Ｎ末端缬氨酸残基以共价键结合的稳定的化合物，全称为血红蛋白β链(血液)-N-(1-脱氧果糖-1-基）血红蛋白β链。正常值为4%-6%。HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为7％。HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系如表3所示。

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糖尿病的分型

本指南采用WHO(年)的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。

1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病，如：胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致、感染、免疫介导性糖尿病等。

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各种类型糖尿病的特点

1.1型和2型糖尿病的主要鉴别点

血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。

1型糖尿病具有以下特点：

?发病年龄通常小于30岁；

?三多一少症状明显；

?以酮症或酮症酸中毒起病；

?体型非肥胖；

?空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；

?出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体(IA-2A)、锌转运体8抗体(ZnT8A)等。

2.胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病

(1)线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病,占中国成人糖尿病中的0.6％。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因[tRNALeu(UUR)]上的线粒体核苷酸序位上的A→G(AG)突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：

①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。

②起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。

③伴神经性耳聋的糖尿病者。

④伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。

对疑似者首先应tRNALeu(UUR)AG突变检测。

(2)青少年的成人起病型糖尿病(MODY):MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。诊断标准是三点：

①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。

②家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。

③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。

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糖尿病的特殊情况

（一）孕期糖尿病

1.孕期糖尿病的危害

①短期危害：可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。

②长期危害：母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。

2.孕期糖尿病与诊断标准

①GDM：GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80％-90％。诊断标准：孕期任何时间行75gOGTT，5.1mmol/L＜空腹血糖＜7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L＜OGTT2h血糖＜11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。

②妊娠期显性糖尿病：也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。

③孕前糖尿病(PGDM)：指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。

（二）儿童和青少年糖尿病

儿童及青少年糖尿病的类型仍以1型为主，约占儿童糖尿病的90％。近年来，随着生活方式的改变，儿童肥胖亦显著增加，伴随着2型糖尿病呈上升趋势。糖尿病的诊断标准与成人标准一致。2型糖尿病的患儿一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、多无需使用胰岛素治疗，或同时伴发黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS(多囊卵巢综合征)、脂肪肝等。儿童及青少年2型糖尿病与1型糖尿病主要通过临床特征进行鉴别。

（三）老年糖尿病

老年糖尿病是指年龄≥60岁(WHO界定≥65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点。

老年糖尿病的治疗目标是减少急慢性并发症导致的伤残和早亡，改善生存质量，提高预期寿命。

1.老年糖尿病的特点：

?2型糖尿病是老年糖尿病的主要类型。

?老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病程、身体基础健康状态、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异较大。

?60岁前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于控制，存在糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢异常及脏器功能受损情况多见。

?随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症及平衡能力下降，更容易出现运动伤及跌倒。

?老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。

?老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果。

?老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高。

?老年糖尿病患者易于合并存在肿瘤、呼吸、消化系统等伴随疾病。

?老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物，需要







































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