心血管系统疾病丨感染性心内膜炎

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。本节主要介绍自体瓣膜感染性心内膜炎。

常见致病微生物

常见致病微生物包括：

（一）链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65％和25％。

（二）急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。

（三）亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。

（四）真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。

临床表现

最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。

发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。

（一）发热亚急性者起病隐匿，有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。

（二）心脏杂音80％～85％有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。

（三）周围体征多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。

1.淤点可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜及睑结膜多见。

2.指和趾甲下裂片状出血。

3.Roth斑为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。

4.Osler结节为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。

5.Janeway损害主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。

（四）动脉栓塞动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。

（五）感染的非特异性症状

1.脾肿大见于30％病程6周患者，急性者少见。

2.贫血有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见。主要因为感染对骨髓的抑制。

3.杵状指和趾。

并发症

（一）心脏

（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。

2.心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。

3.急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。

4.化脓性心包炎。

5.心肌炎。

（二）细菌性动脉瘤多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。

（三）转移性脓肿急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。

（四）神经系统

（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。

2.脑细菌性动脉瘤除非破裂出血，多无症状。

3.脑出血由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。

4.中毒性脑病可有脑膜刺激征。

5.脑脓肿。

6.化脓性脑膜炎不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（五）肾脏多数患者有肾损害，包括：

1.肾栓塞和肾梗死。

2.免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。

3.肾脓肿不多见。

血培养及超声心动图检查

（一）血培养

血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血1次，共3次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。（掌握！）

（二）超声心动图如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。

1.经胸超声检查可诊断出50％～75％的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95％以上，能探测出5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。

2.还可以明确其他异常如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。

诊断标准

（一）主要标准

1.两次血培养阳性，且病原菌完全一致。2.超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

（二）次要标准

1.基础心脏病或静脉滥用药物史。

2.发热，体温≥38℃。

3.血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。

4.免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

5.血培养阳性，但不符合主要标准。

6.超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。

凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：①符合2项主要标准；或②符合1项主要标准加3项次要标准；或③符合5项次要标准。

治疗措施

（一）抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。

1.经验性治疗在病原微生物尚未培养出时采用：①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（万～万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。

2.已知致病菌微生物的治疗

（1）草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素万～万U/d分次静滴），疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/（kg·d），分两次静滴，共4周。

（2）对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。

治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。

（二）外科治疗采用人工瓣膜置换术。

1.有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。

2.口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。

3.泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。

来源：医学联络官

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