2015级53临床病理学考试重点

重点比13级多了不少，仅供大家参考

一、分子病理：常用的分子病理学检测方法的内容及临床应用

常用的分子病理学检测方法的内容及临床应用

PCR聚合酶链反应、定量荧光PCR、FISH荧光原位杂交、一代二代基因测序技术、Microarray基因芯片。这些技术在临床上可用于人类疾病的分子分型、精准治疗的伴随诊断、病理诊断的重要辅助、遗传性疾病风险检测。

（1）PCR：用于突变检测，在某些肿瘤靶向治疗和诊断中具有重要价值。如EGFR突变检查可以作为肺癌靶向治疗的有效预测指标；c-kit和PDGFRA突变检测在胃肠间质瘤诊断和治疗中有意义。

（2）定量荧光PCR：用于检测基因扩增、基因融合及染色体异常。如在乳腺癌中检测BRCA1、TUBB3、STMN1表达情况以及在肺癌中检测ERCC1、TUBB3、STMN1表达情况选择合适的化疗药物。

（3）FISH：可用于检测基因扩增、基因异常、染色体融合等异常。FISH技术给乳腺癌、胃癌肿瘤靶向治疗提供了金标准；为某些疾病（膀胱癌、前列腺癌、流产、遗传病等）诊断提供了无创性检查手段病理诊断提供了有用的辅助指标；为开展科学研究提供了重要实验技术。

（4）一代二代基因测序技术：可用于检测基因突变、基因多态性、基因的甲基化、基因的杂合性缺失以及基因重排情况等。如在乳腺癌中可以检测乳腺癌21基因以及肺癌中检测肺癌73基因panel以预测化疗疗效和预后评估。

（5）Microarray基因芯片：用于药物筛选，新药开发；也可用于一些疾病（如产前遗传性疾病）的诊断。

二、呼吸系统大叶性肺炎、小叶性肺炎的定义、临床表现、病理学特征、结局及并发症等，两类肺炎的鉴别；肺源性心脏病的定义，临床联系等

1、大叶性肺炎：

（1）定义：肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，累及一个肺段以上。多见于青壮年，起病急，一般预后好。

（2）病理变化与临床联系：

病程

肉眼

镜下

临床表现

充血水肿期

（1~2天）

肺叶肿大，暗红

肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡内有粉红色水肿浆液及吞噬细胞

寒战、高热、白细胞升高，X线显示肺部有浅淡阴影，听诊肺部有湿啰音。

红色肝样变期

（3~4天）

肺肿大，暗红，质地实，类似肝

肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有粉红水肿液和大量红细胞，少量纤维素、中性粒细胞、巨噬细胞

紫绀、实变体征、铁锈色痰、X线大片致密阴影

灰色肝样变期

（5~6天）

肺肿大，灰白色，质实如肝

肺毛细血管受压，充血消退，肺泡内大量纤维素和中性粒细胞

胸痛，黏液脓性痰，紫绀减轻，实变体征

溶解消散期

（第7天起）

肺软，实变逐渐消失

肺泡内中性粒细胞变性坏死，释放蛋白溶解酶，溶解纤维素

体温下降、实变体征消失，肺部闻及湿啰音，X线阴影逐渐消失

（3）结局及并发症：中毒性休克、肺脓肿及脓胸、败血症或脓毒败血症、肺肉质变。

l肺肉质变：由于肺泡腔内渗出的中性粒细胞数量少或功能缺陷，释放蛋白溶解酶不足以使渗出的纤维素完全溶解而被吸收清除，由肉芽组织机化，使病变肺组织呈褐色肉样纤维组织。

2、小叶性肺炎：

（1）定义：以细支气管为中心、以肺小叶为单位的急性化脓性炎。多见于小儿、老人以及体弱多病或久病卧床者。

（2）病理变化与临床联系：

①肉眼：双肺出现散在分布的多发性实变病灶，直径在1cm左右，可见融合。

②镜下：

1)病灶中心为一呈化脓性改变的细支气管，管腔内充满脓性分泌物，支气管黏膜上皮部分坏死脱落；

2)周围肺组织充血，肺泡腔内有大量白细胞渗出，纤维素很少；

3)病变呈局灶性，病灶之间为正常肺泡或代偿性肺气肿。

③临床病理联系：

1)支气管炎及炎性渗出物刺激→咳嗽；

2)粘液分泌亢进+混合感染→咳粘脓痰或脓痰；

3)3、肺泡内有渗出物→①湿性罗音、X线呈灶状阴影；②肺通气少及换气障碍→紫绀、呼吸困难（小儿鼻翼煽动）。

3、大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别：

4、肺源性心脏病：

（1）定义：因肺实质、肺血管、胸廓病变的原发性疾病引起肺动脉高压，导致以右心室肥厚为主的心脏病。

（2）临床病理联系：

①病理变化：

1)肺病变：各种原发病变，肺组织纤维化，小动脉纤维化。

2)心脏病变：右心肥大，右心腔扩大，肺动脉瓣下2cm处肌厚度超过5mm。

②临床病理联系：呼吸功能不全（呼吸困难、气急、发绀）、右心衰竭（心悸、全身淤血、肝脾肿大、下肢浮肿、杵状指）、肺性脑病（头痛、烦躁不安、抽搐、嗜睡、昏迷）。

三、消化系统病毒性肝炎、气球样变性、假小叶、毛玻璃样肝细胞、肝性脑病、早期胃癌（食管癌）、Krukenberg瘤、革囊胃、印戒细胞等；门脉高压的形成机制及侧支循环的形成；胃溃疡的组织学形态及并发症；胃良恶性溃疡的鉴别

1、名词解释：

（1）病毒性肝炎：是一组由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。现已知肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型6种。

（2）气球样变性：肝细胞受损后细胞水分增多，肿大，肝细胞涨大成球形，胞浆几乎完全透明。

（3）假小叶：肝硬化时正常肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割成大小不等，圆形或者椭圆形的肝细胞团，称为假小叶。

（4）毛玻璃样肝细胞：多见于HbsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。此时肝细胞内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样。称为毛玻璃样肝细胞。

（5）肝性脑病：晚期肝功能衰竭引起的一种神经精神综合症。是由于肠内含氮物质在肝内不能及时解毒以及侧支循环形成引起的氨中毒。

（6）早期胃癌（食管癌）：不论肿瘤大小，是否有周围淋巴结转移，癌组织浸润局限于黏膜层及黏膜下层，未侵及肌层的食管癌/胃癌。

（7）Krukenberg瘤：胃粘液腺癌细胞浸润至浆膜后可脱落到腹腔,种植于腹壁及盆腔器官，在卵巢形成肿瘤者，称克鲁根勃(Krukenberg)瘤。

（8）革囊胃：胃癌组织弥漫浸润致胃壁组织增厚僵硬，胃腔缩小，粘膜皱襞大部消失，其形状似皮革制成的囊袋。

（9）印戒细胞：一种胞浆富含黏液的癌细胞，粘液将细胞核挤到了细胞的一侧，外形酷似一枚戒指，称为印戒细胞。常见于上皮组织的恶性肿瘤中。

2、门脉高压的形成机制及侧枝循环的形成：

（1）门脉高压的形成机制：门脉高压症是由于肝内血管系统在肝硬变时被破坏改建引起：

①窦后性阻塞：由于假小叶形成及肝实质纤维化的压迫使小叶下静脉，致门静脉的回流受阻。

②窦性阻塞：肝内毛细血管间隙缩小、肝窦毛细血管化等，使门静脉循环受阻。

③窦前性阻塞：肝动脉与门静脉间形成异常吻合支，压力高的动脉血流入门静脉，使后者压力增高。

（2）侧枝循环的形成：门静脉压升高使部分门静脉血经门体静脉吻合枝绕过肝直接回心。主要的侧支循环和合并症如下：

①食管下段静脉丛曲张：如破裂可引起大呕血，是肝硬变患者常见的死因之一；

②直肠静脉丛曲张：破裂常发生便血，长期便血可引起贫血；

③脐周围静脉网曲张：临床上出现“海蛇头”（caputmedusae）现象。

3、胃溃疡的组织学形态及并发症：

（1）病理变化：胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤多见于胃窦部，胃底及大弯侧罕见。溃疡通常只有一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦，通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层。溃疡处粘膜下层至肌层可完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织。典型的胃溃疡分为四层：渗出层、坏死层、肉芽层和瘢痕层。

（2）结局与并发症：

①愈合：如果溃疡不再发展，渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排除。已被破坏的肌层不能再生，底部的肉芽组织增生形成瘢痕组织充填、修复，同时周围的粘膜上皮再生，覆盖溃疡面而愈合。

②出血：因溃疡底部毛细血管破坏，溃疡面常有少量出血。此时患者大便内常可查出潜血，溃疡底较大血管被腐蚀破裂则引起大出血，重者出现黑便，有时伴有呕血，约占患者的10％～35％。

③穿孔：约见于5％的患者。十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔。穿孔后由于胃肠内容漏入腹腔而引起腹膜炎，病人剧烈腹痛。

④幽门狭窄：约发生于3％的患者。经久的溃疡易形成大量瘢痕，由于瘢痕收缩可引起幽门狭窄，使胃内容通过困难，继发胃扩张，患者出现反复呕吐。

⑤癌变：多见于胃溃疡，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。癌变多发生于长期胃溃疡病患者，癌变率仅在1％或1％以下。癌变来自溃疡边缘的粘膜上皮或腺体，因不断受到破坏及反复再生，在此过程中在某种致癌因素作用下细胞发生癌变。

4、胃良恶性溃疡的鉴别：

良性溃疡

恶性溃疡

外形

圆形或椭圆形

不整形、皿状或火山口

大小

2cm

2cm

深度

较深

较浅

边缘

整齐、不隆起

不整齐、隆起

底部

较平坦

凹凸不平，有出血坏死

周围黏膜

皱襞向溃疡集中

皱襞中断，呈结节状肥厚

四、神经系统WHO的分级系统包括几个级别，每个级别大致包括哪些肿瘤；DNT的分级、临床及影像学表现、组织学形态，预后等；中枢神经细胞瘤的的分级、临床及影像学表现、组织学形态，预后及与少突胶质细胞瘤的鉴别点等；AT/RT的分级、临床及影像学表现、组织学形态，特征性的免疫表型及预后等；VHL综合征的相关内容

1、WHO分级及包括的肿瘤：

（1）ＷＨＯⅠ级：限于毛细胞性星形细胞瘤、室管膜下瘤、DNT等少数低增殖的肿瘤，单纯手术即可能治愈。长期生存。不需要放疗。

（2）ＷＨＯⅡ级：组织学上浸润性病变，易复发且会转变为高级别肿瘤，可用于弥漫性星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤和室管膜瘤。生存＞5年。

（3）ＷＨＯⅢ级：组织学上有恶性表现，有核分裂、间变及明显的浸润的特征，间变型星形细胞瘤、间变型少枝胶质细胞瘤、间变型室管膜瘤等，还包括脉络丛乳头状癌等其它一些恶性肿瘤。生存2～3年。

（4）ＷＨＯⅣ级：组织学上核分裂多见，坏死和／或血管、血管内皮细胞显著增生，适用于胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤及松果体母细胞瘤。生存1年。

2、DNT：

（1）概述：胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）（WHOⅠ级），多发生于儿童及青年人，90%以上在20岁以前发病，大多有长期癫痫发作史。肿瘤多位于大脑皮质内，尤其颞叶多见。影像学肿瘤周围无水肿及占位效应。手术切除即可治愈，术后不需要放疗和化疗。

（2）临床表现及影像学特征：多有长期癫痫发作史，影像学病变主要位于大脑皮层，CT示不规则低密度。MRI示病灶T1WI呈低信号，增强后无强化，T2WI呈高信号。肿瘤周围无水肿及占位效应是本病的重要特征。

（3）形态学特点：

①肿瘤呈多结节状分布于大脑或小脑皮质内，部分累及白质。结节大小不一，有时互相融合。

②肿瘤结节由“特异性胶质神经元成分”组成，即少突胶质细胞样细胞OLC、成熟神经元和星形细胞组成，以OLC为主。

③OLC形态一致，核圆或椭圆形，核仁小而明显，有核周空晕，胞质少。肿瘤间质中血管较丰富，呈分枝状。

④肿瘤中有明显的微囊变，囊内见稀薄嗜硷性的黏液样基质，单个成熟的神经元漂浮在黏液样基质中，神经元Syn+,粘液AB+。

⑤OLC沿轴突两侧及毛细血管垂直于皮质表面排列，或在黏液丰富区域围绕毛细血管呈菊形团状排列。OLCS-+，部分Syn+，GFAP-，-神经元Syn+，NF+，NeuN+

⑥分子病理：

（4）预后：术后临床症状和影像学绝大部分没有复发的表现，即使是肿瘤大部切除者。文献中只有1例DNT10年后发生恶变的报道。

3、中枢神经细胞瘤：

（1）分级：WHOII级

（2）临床表现：大部分发生于年轻人，占颅内肿瘤的0.25-0.5%。发病年龄20～40岁（平均29岁），男女无差异。好发于侧脑室和/或三脑室，典型部位为室间孔及透明隔。可累及脑室周围，并通过脑室系统及脊髓播散，达脊髓T8平面。肿瘤最大者达10cm，大部分的肿瘤与脑室壁粘连，但未发现脑室周围累及或广泛播散。

（3）影像学表现：高密度改变伴钙化。

（4）组织学形态：瘤细胞大小一致，有核周空晕，蜂窝状结构，分支状血管。特征性改变为无核纤维岛。免疫标记：Syn+（瘤细胞和无核纤维）。

（5）预后：常为良性过程，但次全切除后复发常见。

（6）与少突胶质细胞瘤的鉴别：有无核纤维岛以及Syn+可作鉴别。

4、AT/RT：

（1）分级：非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（AT/RT，WHOⅣ级）

（2）临床表现：好发于﹤3岁婴儿/儿童，男:女=1.6～2:1，少数发生于成人。幕上和幕下的比率是1.3:1。成人者全部位于大脑。罕见的高度恶性肿瘤，占儿童脑肿瘤的1%～2%。

（3）影像学表现：CT示不均匀高密度影。

（4）组织学形态：肿瘤含有横纹肌样细胞、原始神经外胚层、上皮及间叶多向分化成分。横纹肌样细胞：中等大小、圆形，浆内见包涵体、核偏位，有明显核仁。PNET，神经管样结构。肿瘤性上皮细胞：腺癌、鳞癌，脊索瘤样。肉瘤样细胞。坏死常见。

（5）特异的免疫表型：

①特染：网染+，包涵体PAS+。

②免疫标记：横纹肌样细胞表达VIM+，EMA+，Ckpan+，GFAP+，Syn+，CgA+，SMA+/-，Des+/-，PLAP-，CD-。INI1的核表达缺失是特异性指标。Ki-%～%。

（6）预后：多数患者术后1年内死亡。

5、VHL综合征：

（1）定义：VHL综合征是由VHL肿瘤抑制基因种系突变引起的以视网膜及中枢神经系统血管母细胞瘤和腹部多发良恶性肿瘤及囊肿(如肾透明细胞癌、嗜铬细胞瘤、神经内分泌瘤、内淋巴囊肿瘤、肾脏和胰腺多发囊肿等)为主要临床表现的常染色体显性遗传病,具有显著的表型变异及年龄依赖性的外显率。

（2）临床表现：VHL最常见的临床表现是视网膜、小脑及脊髓血管母细胞瘤、肾囊肿、肾癌、胰腺囊肿、附睾嗜铬细胞瘤和乳头状囊腺瘤。视网膜血管母细胞瘤是VHL最早发生的病灶，约占VHL患者的45%~59%。VHL的在中枢神经系统中主要发生于小脑和脊髓，也可见于脑干和大脑半球，按肿瘤的性质可分为：实质性、囊性、出血性和混合性。中枢神经系统症状与肿瘤大小、部位有关，常表现为头痛、共济失调、甚至猝死。

五、女性生殖系统：宫颈上皮内瘤变、原位癌、宫颈早期浸润癌、挖空细胞、葡萄胎、绒毛膜癌、Call-Exner小体、乳腺导管原位癌、小叶原位癌、髓样癌、硬化性腺病；宫颈鳞状细胞癌的病因、临床表现、组织学分级、治疗及预后；子宫平滑肌瘤的组织学分类及诊断标准；卵巢浆液性癌的组织学特征、不同级别的鉴别；乳腺浸润性导管癌的临床特征、大体及组织学特点、免疫组化标记特点、转移途径及预后

1、名词解释：

（1）宫颈上皮内瘤变：不同程度的异型增生和原位癌统称为宫颈上皮内瘤变。子宫颈上皮非典型或异型增生是指子宫上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代，具有恶变的潜能。异型增生可分三级：Ⅰ级（轻度），上述异型细胞局限于上皮层的下1/3区。Ⅱ级（中度），增生的异型细胞占上皮层下部的1/3~2/3。Ⅲ级（重度），增生的异型细胞超过全层的2/3。Ⅰ级（轻度）异型增生为CINⅠ。Ⅱ级（中度）异型增生为CINⅡ。Ⅲ级（重度）异型增生及原位癌为CINⅢ。

（2）宫颈原位癌：癌细胞局限于上皮全层内、尚未穿破上皮基底膜侵入下方固有膜。子宫颈原位癌的异型细胞比异型增生者更具显著的多形性。组织学表现为：上皮层完全为“异型细胞”所取代。排列紊乱，层次不清，极向消失细胞大小、形状不一，呈圆形、卵圆形、梭形，偶见巨核、多核，核大浓染、大小及形状不一、染色质增粗。胞质相对减少，核质比值增大核分裂像常见，并有病理性核分裂像。

（3）宫颈早期浸润癌：是指上皮内癌突破基底膜向固有膜浸润，浸润深度不超过基底膜下5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。一般肉眼不能判断，只能在显微镜下证明有早期浸润。

（4）挖空细胞：挖空细胞（koilocyte）是由鳞状细胞的“底层细胞”（幼稚细胞或储备细胞）在受到人乳头瘤病毒损害后，加速受损细胞成熟化而形成的表层鳞状细胞：在棘细胞层中，上部可见多少不等的挖空细胞（koilocytoticcell），核大而且大小不一，染色质粗，深染，核周空晕，在空晕区内可见胞浆细丝。

（5）葡萄胎：葡萄胎亦称水泡状胎块（hydatidiformmole），多数学者认为葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤，目前认为其病因及本质：染色体异常疾病。多数病例（约70％）所有绒毛都形成葡萄状，没有胎儿或其附属物，称完全性葡萄胎（







































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