青光眼损害程度分期诊断的意义

　

摘要：尽管该标准对青光眼视神经形态学损害没有给予直接描述，实际上它是以青光眼性视神经形态学损害作为基础的，尤其是该标准的早期青光眼定义，由于早期青光眼的白白视野检查正常，因此其判定主要依靠视神经改变。

　　原发性青光眼无论是开角型还是闭角型均属于慢性疾病，其致盲的实质是视神经损害，患者需要终生接受眼保健服务。在国际上许多慢性疾病如糖尿病、心脏病、慢性肺疾病等的严重程度均反映在国际疾病分类诊断代码上，通过将这些代码提交到医疗管理机构和保险公司进行医疗费用的报销管理，如在美国65岁以上的老年人可提交到联邦医疗保险公司等。但青光眼作为慢病目前在许多国家包括中国尚缺乏疾病严重程度的诊断标准与编码。目前在国际上尚无普遍可接受的青光眼分期诊断标准。既往青光眼分期方法有多种，如形态学分期方法的Shiose法、Richardson法、Nesterov法、Jonas法和视盘损伤可能度等；视野损害分期方法HodappParrishAnderson（HPA）分期法、“晚期青光眼干预研究（AGIS）”分期法、青光眼半野检测（GHT）分类法等，但它们均较为复杂，尤其是较复杂的评分系统，不易于记忆，因此主要用于研究目的，临床上难以推广应用。

　　理想的青光眼损害分期标准应简单、易学、易理解、易记忆，有逻辑性，非青光眼专业人员也可记录。美国眼科学会近年来推荐美国青光眼协会起草的、基于ICD9的青光眼分期诊断编码，在该分期诊断编码中，将青光眼［主要包括原发性开角型青光眼（POAG）、原发性闭角型青光眼以及多种继发性青光眼］分为三种程度：轻度（或早期）、中度（或中期）、重度（或晚期）。

　　轻度或早期青光眼的定义为：存在青光眼性视神经损害，但白-白视野检查正常，或只存在短波长自动视野（黄-蓝视野）检查异常或倍频视野检查异常；中度或中期青光眼的定义为：存在青光眼性视神经损害，同时在上方或下方半野内存在白白视野检查异常，且损害未达到中央5度半径范围内；重度或晚期青光眼的定义为：存在青光眼性视神经损害，同时在上方和下方半野内均存在白白视野检查异常，和/或损害达到中央5度半径范围内（图1）。

　　如果患者双眼均存在青光眼，以较重眼作为分期依据。该诊断分期标准与编码自年10月1日起在美国已被“联邦医疗保险和医疗补助服务中心”批准施行，并被纳入美国年10月开始启用的ICD10中。由于标准化自动视野检查目前在国际上尤其是美国应用较为广泛，此分期诊断标准以标准化自动视野检查的结果作为主要依据，具有简单、便于理解记忆的优点，相信对未来的眼科临床具有重要的指导意义。

　　尽管该标准对青光眼视神经形态学损害没有给予直接描述，实际上它是以青光眼性视神经形态学损害作为基础的，尤其是该标准的早期青光眼定义，由于早期青光眼的白白视野检查正常，因此其判定主要依靠视神经改变。目前国内多数医疗单位缺乏短波长自动视野检查和倍频视野检查设备，因此建议国内具有一定眼科设备条件的医疗单位采用眼底照相检查法作为基本方法来判定有无青光眼性视神经损害，并主要依靠盘沿与相应视网膜神经纤维层的形态改变作为依据。

　　多年来，国内一些医疗单位的PACS系统采用根据Jonas法改进的青光眼性视盘分期标准用于青光眼诊治指导，该标准将青光眼性视盘损害分3期5级（图2）：早期：1级：上方或下方盘沿轻度丢失；中期：2级：上方或下方盘沿明显丢失；3级：上、下方盘沿均明显丢失；晚期：4级：上、下、鼻或颞侧3个象限盘沿明显丢失；5级：4个象限盘沿均完全丢失。这种形态学分期中的1级相当于上述美国青光眼分期诊断中的轻度或早期青光眼，2、3级相当于中度或中期青光眼，4、5级相当于重度或晚期青光眼。

　　该标准单纯根据单张后极部眼底照相结果进行判定，图像小易于传输，便于远程会诊，照相检查时间短，患者无学习曲线，结果显示直观，同时可对多种致盲性眼病如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等，以及全身性慢病（如高血压）眼底并发症进行筛查，花费较低，具有较高的成本-效果，尤其适合在高危人群中进行筛查。此外通过不同时间眼底像的图像配比、闪烁比较等方法，可用于早期、中期青光眼患者的随诊，尤其是可敏感地观察视盘线状出血、盘周萎缩弧的变化情况。但该方法没有纳入视野损害程度，对此可深入系统地开展视神经形态学损害分期与视野损害分期两者对应关系的研究。

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