一是肉芽肿性

　发病因为结核或结核的可能性较大者,内服异烟肼(0.3g,一日1次),异烟肼副作用较小,因此可以持续应用较长时间

视网膜静脉周围炎

由于本病大多为结核变态反应所致,结核菌素试验(mantoux test)理论上似乎是需要的,但实际上大可不必因皮试阳性,不等于眼病由结核引起,只有病灶反应阳性,根据才算充分而一次病灶反应可能使病情急剧恶化,视力受到毁灭性损害,所以只要患者有结核既往史,或见到全身非活动性结核病灶(如肺门或肺部钙化灶等),经各项检查又不能发现其他可疑病因者,即可据此推断即使不能证明结核,亦可作一阶段诊断性抗结核治疗

本病初起时,一般仅发生在某支或某几支周边部静脉小分支,以后波及较大静脉但也有一开始就累及较大静视网膜静脉血管阻塞脉者当发生于视盘或其附近的静脉时,视盘面水肿混浊,视网膜出血、水肿明显,黄斑部可见星芒状渗出

近年来,有人主张用激光凝病变血管以防止复发,文献上有成功的报道

病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗

本病易于复发,多次反复后,玻璃体积血越来越不易吸收,终于机化,表现为不同范围、不同形态的机化膜机化膜上可有新生血管,薄弱的新生血管管壁易于破裂,更增加了出血反复发作的机会另外,机化膜的收缩变易于导致牵引性视网膜脱离

本病病因多样结核感染为常见原因已被工多数学者所承认其发病机理,除少数是结核菌由血源或局部蔓延直接侵袭外,就大多数而言,则为由结核菌素引起的ⅲ型变态反应,此等病例全身及眼疗均无活动性结核,视网膜静脉栓塞或仅有陈旧性病变(如肺部、肺门部钙化灶),结核菌素皮肤试验强阳性,并可诱发病灶反应,使视网膜静脉炎症及玻璃体积血突然加剧脓毒病灶,如慢性扁桃体炎、龋齿、皮肤脓肿等,亦为本病比较多见的原因此外,血栓闭塞性脉管炎、蛔虫病、梅毒、结节病、behcet综合征等,也有引起本病的报道

一般说来,开始1～2次玻璃体积血,能较快自行吸收但反复发作后,就难以吸收,陈旧性玻璃体积血,可试用碘剂(10%碘化钾离子透入),碘剂应出血发作后2个月开始因从病理学上估计,此时静脉管壁损害已修复巩固,不致因碘剂作用而诱发再出血

炎症活动期间,偶尔亦可见到脉络膜炎症病灶,病灶呈斑块状,灰黄色或灰白色,境界模糊,位于视网膜血管后方,在视网膜炎症静脉附近视网膜静脉周围炎或有一定距离

视功能损害,因受累血管的大小、出血量多少及部位而定如病变位于眼底周边部的血管、出血量不多者,患者多无自觉症状或仅有飞蚊症;当病变位于较大静脉、出血量多,突破内境界膜进入玻璃体,或出血虽少而位于黄斑部者,视力突然减退,严重者可突然下降至眼前指数、手动、甚至光感

本病的治疗,大致可分两个阶段第一阶段,即可出血突然发生之后,当嘱患者避免强烈活动,尽量静卧多予解释以消除视力急剧下降而产生的焦虑、恐惧情绪并给以内服或注射安络血、维生素k、c、rutine及钙剂(是否能应用肾上腺糖皮质激素尚有争议)亦可内服凉血止血中药(生地黄、白茅根、白芨、仙鹤草、侧柏炭、藕节炭、连翘、槐花等)经此治疗3～4周,如无再出血视网膜静脉周围炎,即可进入第二阶段第二阶段的重点为病因治疗,其目的是防止再发必要时加用维生素b6及补充一些锌剂(长期应用异烟肼可引起微量元素锌缺乏);如怀疑为脓毒性病灶引起者,可清除可疑病灶如龋齿、扁桃体炎、副鼻窦炎等中药方面,因中医学辩证,患者常有“阴虚炎旺证”故以“育阴潜阳”药为主用知柏地黄汤(知母、黄柏、生地、丹皮、萸肉、泽泻、山药、茯苓),亦可结合病因增加一些药品,如结核性者加斑竹、黄精,百部、天葵子、白芨等;脓毒性感染者加金银花、连翘、紫地丁、蒲公英、山豆根等

炎症静止期间,视网膜出血及水肿消失,静脉管壁残留白鞘如果炎症时有静脉阻塞,则该分支呈节段状或整支血管白线化,邻近处可见新生血管或形成吻合,并有瘢痕性白斑眼底视网膜静脉阻塞及色素斑点

本病是一种慢性病,易于反复发作因此,第二阶段的治疗,必须坚持一年或一年以当突然又有新鲜出血时,仍改按第一阶段治疗

视网膜静脉周围炎大多是原发的,病变局限于视网膜也可以是葡萄膜炎症蔓延而来,即所谓继发性视网膜血管炎

至于病因方面,应尽可能查清,使治疗有的放矢详细地进行全面体检及必要的实验室检查,如胸部透视或摄片等检查有无结核或结节病皮肤、口腔、耳鼻喉科检查有无脓毒性病灶或浅溃疡,抗“o”、梅毒快速血浆反应素试验、血象、大小便常规

本病大多累及双眼但双眼病情严重程度及复发频度并不一致,一眼有玻璃体大量积血眼底不能检查时,不论另眼有无症状,均应充分散瞳后检查眼底如在眼底周边部见到一处或数处静脉小视网膜静脉血管阻塞分支充盈、扭曲、附近有出血及或渗出病灶、静脉管壁白鞘或混浊,即可作为本开门见山的临床诊断论据

病理学上可见两种不同情况一是肉芽肿性,病变视网膜静脉管壁周围组织淋巴细胞结节状浸润,其间杂有上皮样细胞及巨细胞静脉壁可见膨出,静脉内皮细胞亦有增生,严重时可阻塞管腔而使血管停滞视网膜组织可见裂隙,并有内皮细胞覆盖,可能是代表血管吻合的开始另一类比较多见,表现为非特异性炎症改变这两种性质的静脉炎症,均可见到病灶附近视网膜及玻璃体出血在偶然情况下,亦可波及邻近小动脉病灶附近纤维蛋白团块,以及视网膜及玻璃体的出血,终于成为机化膜,形成增殖性玻璃体视网膜病变

本病(retinal periphlebitis)亦称青年视网膜静脉炎复发性视网膜玻璃体出血由henry eales于1882年首先阐明玻璃体保积血与视网膜静脉的关系,并予以详细报导,故又名eales病多见于20～30岁男性双眼多在一年内先后发开门见山易复发

只有在视网膜出血未进入玻璃体或玻璃体少量积血时,才能见到眼底视网膜静脉改变常见于眼底周边部的小分支,管径扩张迂曲,呈纽结状,管壁伴有白鞘,附近有火焰状或片状出血,其间杂有灰白色境界模糊的渗出斑,渗出斑部分掩盖静脉,使静脉似中断状或切削状病灶处视网膜轻度水肿混浊,有时还可见到邻近小动脉累及,出现白鞘或被渗出覆盖玻璃体内暗红色血性混浊开始1～2次的玻璃体积血吸收较快,发病数周内已大部消失,视力也随之好转如果黄斑部尚无损害,可恢复至正眼底视网膜静脉阻塞常或接近正常

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