白内障手术的术前评估

白内障手术是目前国际上开展的最多的手术。随着65岁以上年龄段人口的快速增长，白内障手术量持续增长。在所有手术专科中，由于白内障手术量的增长，在不久的将来，眼科将会是手术量增长最大的专科。

在白内障手术之前，全面的术前评估是必不可少的。在过去，这种评估用来确保手术的适当性和获得患者的知情同意。随着超声乳化技术和技巧的不断发展，手术的安全性，患者的期望，以及患者可选择的手术方式也随之提升，而这其中的每一项都需要进行医学和经济学的考虑。术前访视可以帮助手术医生预知手术风险并且可以做好更好地准备并且安全地完成手术。

这项综述提供了一个简明的白内障术前评估的更新，特别强调了去年发表的进展。

病人的检查和评估

手术医生在术前访视中要做的最基本的决定是要不要给患者进行手术。在很多的规定中，关于这个决定有两部分：手术是否提升患者生活质量？医疗体系是否允许手术？

白内障评估从主诉开始。患者对于白内障如何影响其生活质量会推动手术决定的制定。

像诸如视觉功能指数14问卷(VF-14)或者缩减版本（VF-8R）可以用来评估白内障患者的功能损伤。使用有效的问卷可以帮助标准化白内障的评估。

查视力是量化白内障对视力影响的最常用方法。最近的一项meta分析表明单纯的视力的检查并不是术后患者视力和满意度的优秀预测因素。有些患者术前标准视力很好但是术后的结果仍然不尽如人意。更进一步的检查可以包括眩光和对比敏感度的检查。正式的眩光测试可以用亮度敏锐度测试仪进行。Gupta等人最近报道了一项新的基于互联网的评估：TheSpaeth/Richman对比敏感度测试，而这项测试和常用的Pelli-Robson测试在对于核硬化白内扎障的结果一致。而这项检查基于网站，免费，同时可以测量中央和周边的对比敏感度。

许多医疗系统要求患者达到视觉阈值才能进行白内障手术。结合视力数据和症状以及社会性因素例如驾驶和自我照顾情况等可以帮助医疗系统更有效地指导患者选择其需要地手术。无白内障的白内障手术，或透明晶状体摘除术，有时作为屈光手术进行。白内障手术同时也做为原发性房角关闭的情况的适应症。对于原发性比较性青光眼，透明晶体的摘除是一项有效的治疗措施。

新的评估技巧

对于大多数病例来说，病史和临床检查已经足以做出是否手术的决定。尽管检查时晶状体有轻微变化，一小部分患者可能会报告视力残疾。为了更准确地预测哪些患者将从手术中获益，诸如波前像差测量、晶状体密度测量和光散射测量等技术可能会有所帮助。

单向白内障通过在波前导致无法用眼镜矫正的高阶像差（HOAs）来限制视力。像iTrace（德克萨斯州休斯顿的TraceyTechnologies）和KR-1W（新泽西州奥克兰市Topcon）这样的设备试图通过减去角膜地形模型来确定晶状体对波前的贡献。Wu等人结果发现不同类型的白内障在iTrace测量中有明显不同的HOAs。朱等报告术前视力良好的白内障患者术后经KR-1W检测，其内HOAs异常增高，术后恢复正常。

晶状体密度测量为测量晶状体混浊度提供了一种客观的方法。一种方法是使用Scheimpflug相机系统，Pentacam（Oculus，Wetzlar，Germany），这项技术已经被证明与白内障的临床分级相关。FariaCorreia等人报道Scheimpflug密度测定法作为HOAs和超声乳化术的预测指标可能优于临床检查。早期白内障的时间。光学相干层析成像（OCT）也被用来测量透镜密度。Panthier等人报道了使用人工晶状体（IOL）Master进行常规生物测量时生成的OCT图像，amethod评估了晶状体密度测定法（CarlZeissMeditec，Oberkochen，Germany）。他们计算出的密度与其他测量方法有很好的相关性。除了确定视觉意义外，更详细的晶状体密度知识可以提高手术效率。

前向散射光是眩光的主要原因，会影响患者的视觉质量。HDAnalyzer（VisiometricsSL，西班牙）使用双通道畸变测量系统计算散射指数。分散指数与其他测量方法相关，对早期白内障可能有用。straylightmeter，C-Quant（Oculus）是另一种通过测量闪烁的心理物理感知来量化前向散射的方法。最近的报告显示二者之间的相关性很差，散光指数与屈光度计在白内障患者中的应用，前者与视力密切相关，后者与Scheimpflug密度测定法相关性更大。

这些晶状体改变与视力障碍之间的关系是复杂的，对于哪个是最有意义的指标还没有达成共识。在实践中，要么改变现有设备的用途，要么结合其他临床上有用的功能，都有可能推动这些设备的采用。

眼部并发症

术前进行全面的病史和临床检查对于诊断任何可能限制白内障手术后视力预后的情况是必要的，如黄斑病变、青光眼、弱视和角膜瘢痕。如果视觉电位存在不确定性，包括电位视力计、照明近光卡或扩大近针孔视力在内的多种方法可以对白内障患者的视电位进行估计。这些方法中没有一种是有效的高密度白内障，当无法看到眼底时，应进行超声检查。

糖尿病在世界范围内非常普遍，尤其是白内障患者。术前糖尿病视网膜病变的严重程度与发生假晶状体黄斑水肿（PME）的风险成正比。即使在没有视网膜病变的情况下，糖尿病患者发生PME的风险也比对照组高得多，因此，糖尿病患者应得到相应的建议。

最近的一些报告强调了OCT在检测细微黄斑病变方面的优越性，10%至17%的白内障患者可能有临床检查未发现的黄斑病变，其中视网膜前膜是最常见的漏诊。虽然在白内障手术前常规使用OCT的成本效益尚未得到研究，但对于视力下降不能单凭白内障来解释的患者或有PME风险的患者（如先前诊断为视网膜前膜、视网膜静脉阻塞、视网膜脱离修复的患者）可能有用，葡萄膜炎或糖尿病作为基线。

当评估高度近视患者时，应仔细检查周边视网膜，以增加视网膜的风险，这些病人的分离。病理性近视患者可与视网膜专家联合治疗。

角膜疾病对白内障手术无论是术中还是术后都是一个挑战。角膜地形图学家测量前后角膜表面更精确地测量散光，并检测到轻微的角膜外翻，在考虑使用高级人工晶状体时应进行手术。最近一篇综述文章概述了圆锥角膜患者的建议。在光学生物测量之前，可以考虑使用稳定程序，如角膜交联或基质内角膜环节段。复曲面人工晶状体可能是一个选择，在某些情况下，如那些有轻微的散光，是有规律的中心。术中，严重疾病患者可考虑使用巩膜隧道代替透明角膜切口。

所有接受白内障手术评估的病人都应该检查角膜液。标准评估包括点滴分级和角膜中央厚度测量。最近的一项研究表明，Scheimpflug体层摄影术可能有助于检测亚临床的Fuchs内皮营养不良。在Fuchs营养不良的患者中，一项回顾性分析发现飞秒和常规超声乳化术在角膜失代偿方面没有差异。另一项研究发现，与对照组相比，仅接受白内障手术的Fuchs患者有0.3D远视的趋势。

干眼症是白内障手术前应诊断的另一个重要因素，因为眼表受损会影响地形测量。Gupta等人的一项前瞻性研究。发现54%的白内障手术患者有干眼症状。白内障手术可能通过影响泪液破裂时间和平均杯状细胞密度而加重干眼症，因此术前应对此进行咨询。术前出现的非眼部疼痛，如纤维肌痛偏头痛，可能会进一步增加术后干眼症的发生率。对于严重的眼表疾病，如史蒂文斯-约翰逊综合征，建议积极治疗干燥，避免飞秒激光。使用内照射而不是同轴显微镜照明可以减少眩光并提高视觉效果。

人工晶状体与屈光因素

近年来，随着手术技术的进步、生物测量技术的进步和人工晶状体功率的提高，白内障手术后实现非眼镜状态的能力得到了提高。随着这些进展，对“完美”屈光结果的需求增加，因此术前讨论也随之增加应该彻底解决屈光不正的目标和期望。前房深度作为有效晶状体位置（ELP）的替代物，在计算中的纳入对改善结果是有价值的，在这方面的进一步研究可能会，证明是有用的。使用定制的OCT，MartinezEnriquez等人。模拟了晶体的三维形状，并且能够精确地预测白内障手术后的ELP。

Lundstrom等人最近报告了白内障手术后屈光误差的危险因素，该数据库由个白内障摘除术组成，该数据库向欧洲白内障和屈光手术质量结果登记处报告。他们发现了合并症，如前屈光手术，角膜混浊，青光眼和视网膜疾病。对于没有合并症的眼睛，75%在靶向0.5d内，1d内95%，共病发生率分别下降到67%和89%。这些数字可作为一个有用的基准，并指导讨论。在最近的回顾性研究中，Kansal等人。发现，左右眼轴长不同的患者更容易出现屈光意外。大于0.2mm的差与与目标的折射率误差大于0.5D有关。不同角膜力量的角膜间不存在相同的关系。

另一个重要的讨论涉及老花眼矫正IOL（PrCIOLs），它包括多焦点、调节性或扩展聚焦深度的IOL。方案可能会带来好处，但病人的选择是关键。干眼、角膜疾病、青光眼、黄斑病以及其他影响视力和对比度的疾病，在放置前应予以考虑。建议在放置衍射透镜或多焦透镜之前使用黄斑OCT。增大的k角或瞳孔质心偏移可能会对分段多焦透镜产生负面影响。自动生物相干性测量仪，如日本名古屋2号断层摄影术小学生。光靠技术是解决不了这个问题的。同样重要的是了解患者的期望，并就实际可实现的目标提供咨询。在一项回顾性研究中，Gibbons等人。发现残留屈光不正（57%）和干眼症（35%）是导致术后不满意的两个主要原因。

对于有屈光手术史的患者，包括激光原位角膜磨镶术（LASIK）、光折变性角膜切除术或放射状角膜切开术，由于角膜前后曲率比值的变化，IOL的功率计算可能具有挑战性。文献中有多种方法可用于计算，但没有一个公式在所有情况下都是优越的。美国白内障和屈光手术学会网站(