锐之目知识科普糖尿病视网膜病变

糖尿病眼病常识

随着生活水平的提高，寿命的延长，糖尿病的发病率逐渐增高，据估计，到年全球将会有上千万的糖尿病患者（约1%）。糖尿病是一种全身病，影响全身多种器官，如肾、眼、神经等，目前，糖尿病眼病已成为成年人第一位的致盲原因，成为众多科学研究的焦点。糖尿病对眼部的影响主要包括： 　　1．糖尿病视网膜病变 　　2．糖尿病性白内障 　　3．新生血管性青光眼 　　4．眼球运动麻痹 　　糖尿病视网膜病变是糖尿病眼病中最常见的一种表现，且对视力的威胁也最大。尽管存在多种学说，但糖尿病如何引起视网膜病变，仍不甚明确。研究表明，血糖的增高是糖尿病视网膜病变形成的必要条件，此外，血糖波动的程度、糖尿病病程的长短及是否合并其它疾病（如高血压等）是影响糖尿病视网膜病变发生发展的重要因素。如果血糖能控制在正常水平，将有可能避免糖尿病的并发症，相反，如果血糖波动，糖尿病视网膜病变将不可避免，视力就会下降甚至失明。 　　糖尿病视网膜病变早期可以没有任何症状，但此时检查眼底可能看到视网膜微血管瘤、出血、渗出等。以后，随着糖尿病病程的延长，病变的加重，逐渐出现视力下降，甚或视力骤降，眼底表现变得复杂多样：如玻璃体出血，新生血管，甚至视网膜脱离等。 　　通常，糖尿病视网膜病变分为两大期：背景期和增殖期。诊断时，典型的病变通过散瞳检查眼底就能知道病变的分期，但要进一步分期或对两者加以鉴别常需借助眼底血管荧光造影。荧光造影是将荧光素注入血管，在特殊的光线下对眼底拍照，从而了解眼底血管病变的程度。它是一种安全性较高的检查，一般对身体没有损害，需要说明的是在检查当天小便颜色发黄是正常现象。 　　知道病变的程度后怎样进行治疗呢？背景期一般通过药物治疗，包括严格控制血糖，减少血糖波动，改善微循环等。对于增殖期病变，除了背景期的治疗外，通常需要进行激光治疗，激光治疗的目的是阻止病变的进展，防止视力进一步下降。如果眼底能看见，可直接进行激光治疗，如眼底不能看见，则需先行手术使屈光间质清晰（如白内障手术、玻璃体切割手术等），再行激光治疗，对于晚期病变（如出现新生血管）有时需采用冷凝治疗。增殖期的病变如不进行及时准确的治疗最终将完全失明，且常会因继发的新生血管性青光眼而痛苦不堪。 　　需要强调的是，所有糖尿病患者，血糖的控制都至关重要，与此同时，为了早期发现早期治疗糖尿病引起的眼部病变，无论有无视力改变，均应接受定期的眼部检查。等到视力下降后才就诊，视网膜病变的程度可能已经较重了。我们建议：血糖控制稳定的，每半年散瞳检查一次眼底，血糖控制不稳定的，则三月检查一次。妊娠、眼部有过内眼手术史（白内障手术、青光眼手术、玻璃体切割手术等）及眼底已有病变的糖尿病患者，眼部检查的间隔时间应缩短或遵医嘱复查。

糖尿病眼病的症状

糖尿病眼病的症状，糖尿病眼病是在糖尿病并发中常见的疾病，是导致患者失明的重要影响因素，所以糖尿病患者要做好糖尿病眼病的预防。预防糖尿病眼病要了解糖尿病眼病症状有哪些？下面我们一起看看糖尿病眼病有哪些的症状吧。 　　1、视网膜血管异常，各种不同的病因导致相同的病理损害，如视网膜出血、渗出、微血管瘤、新生血管等。 　　2、糖尿病性白内障，糖尿病白内障主要表现为视力下降，视物不清，总感觉眼前有一层雾，揉眼后也不会去除，感觉阳光、灯光特别刺眼。糖尿病患者发生白内障的机会较普通人多，发病早，进展也更快。治疗以手术为主，但容易发生眼底出血、术后感染或者愈合不好等并发症，所以术前必须控制好血糖及血压。 　　3、糖尿病眼病症状上睑下垂、眼球运动障碍。 　　4、视物不清，如隔云烟。 　　5、炎症性疾患或免疫复合物侵犯血管壁，如视网膜静脉周围炎，视盘血管炎。 　　6、糖尿病眼病患者眼前有发黑的物体漂浮，如小球、蝌蚪或蜘蛛网。 　　7、糖尿病眼病患者视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小。 　　预防糖尿病眼病首要问题是要控制好血糖，同时注意眼睛的保护。

糖尿病视网膜病变诊疗进展

糖尿病是影响全身各个脏器、组织和血管的糖代谢紊乱疾病，由糖尿病引起的视网膜病变是糖尿病患者最常见的严重并发症之一，对患者本人、家庭及社会均会造成严重危害，已成为目前世界范围内主要致盲原因，据美国年统计，万糖尿病患者中，约有25%的患者产生糖尿病视网膜病变。随着中国人均生活水平的不断提高，饮食结构的改变，寿命的延长，糖尿病患病率剧增，糖尿病视网膜病变发生率及由此所致失明人数也呈上升趋势。据年全国第一次糖尿病普查显示，当时我国糖尿病的患病率为1.00%，10年后的年增至2.02%，年II型糖尿病的患病率迅速增至3.21%，目前全国糖尿病患者总数约万人，而发生糖尿病视网膜病变者占其中的49-58%，据此推测，我国糖尿病视网膜病变患者约有万人，仅北京市就有35万人之多。 　　糖尿病性视网膜病变的发生和发展与糖尿病的类型及病程密切相关，随着糖尿病病程的延长，视网膜病变的发病率会逐渐升高。I型糖尿病患者，糖尿病发病后6～7年会发生明显的视网膜病变，病程在7年以上，约有50%发生视网膜病变；病程在17～25年，约有90%发生视网膜病变，其中60%发生增殖性糖尿病视网膜病变。II型糖尿病患者，部分病人在确诊时已有糖尿病性视网膜病变，病程在10～14年，约有26%的患者发生视网膜病变；病程在15～20年，视网膜病变发病率上升至63%；病程在30年以上，发病率高达95%，其中10%～20%发生增殖性糖尿病视网膜病变。同时患有高血压或高血脂症的患者，视网膜病变发病率会更高。妊娠的糖尿病患者，由于妊娠本身或代谢的变化，糖尿病性视网膜病变可能会恶化。因此，我们建议，I型糖尿病患者，发病5年须进行首次眼科检查，以后每年检查一次；II型糖尿病患者，确诊时即须进行眼科检查，以后每年检查一次；I型或II型糖尿病患者妊娠前或妊娠头3个月须进行眼科检查，以后每3个月检查一次。 　　糖尿病视网膜病变主要是以损伤视网膜微血管为特征，其病程根据眼底改变分为非增殖期病变﹙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ﹚和增殖期病变﹙Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ﹚共六期。非增殖期病变： 　　Ⅰ期：视网膜有微血管瘤和小出血点； 　　Ⅱ期：视网膜有黄白色硬性渗出； 　　Ⅲ期：视网膜有白色软性渗出；增殖期病变： 　　Ⅳ期：视网膜新生血管形成或伴有玻璃体出血； 　　Ⅴ期：纤维增殖； 　　Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离。 　　增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病患者视力下降的主要原因之一。II型糖尿病占糖尿病患者总数的90%以上，此类患者发生增殖性糖尿病视网膜病变与以下因素有关：糖尿病病程、尿白蛋白含量、空腹血糖、糖化血红蛋白、高血压，前三项为危险因素。黄斑水肿是糖尿病视网膜病变引起视力下降的另一个主要原因，10%的糖尿病患者发生黄斑水肿，糖尿病病程大于20年患者黄斑水肿发生率达29%。 　　糖尿病视网膜病变可导致视力下降甚至失明，但却是可以预防和治疗的。早期积极而有效地治疗糖尿病，可以延缓视网膜病变的发生和发展。 　　当确诊为非增殖期病变时，每３～６月检查眼底一次，控制血糖在正常范围。 　　当确诊为增殖前期或增殖期病变时，及时对眼底进行激光治疗，可以安全而有效地控制病情，保护患者的视力。激光治疗的目的是消除缺血缺氧所引起的新生血管，从而防止新生血管破裂引起的视网膜玻璃体出血，防止玻璃体内纤维血管膜增殖及由其所引起的牵引性视网膜脱离的发生，防止和治疗新生血管性青光眼，最终控制和稳定病情，保存一定视力。当病变进展至晚期，发生玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，需及时进行玻璃体切割手术，清除玻璃体积血，去除增殖膜，缓解玻璃体视网膜牵拉，封闭裂孔，使视网膜复位，恢复患者的视力。近几年开展的玻璃体切割联合内界膜剥除手术治疗糖尿病黄斑水肿取得了明显疗效。 　　近几年，在药物治疗糖尿病视网膜病变方面也有令人鼓舞的进展。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，它能减轻血视网膜屏障的破坏，抑制视网膜新生血管的产生，缓解糖尿病所引起的并发症，在眼科用于糖尿病视网膜病变的治疗，特别是治疗糖尿病所致的黄斑水肿，取得好的效果。Avastin是血管内皮生长因子单克隆抗体，用于治疗糖尿病所致视网膜新生血管及糖尿病黄斑水肿，初步的研究显示，治疗效果很好，很可能成为治疗糖尿病视网膜病变的一条新途径。 　　医院眼科在黎晓新教授的领导下，在糖尿病视网膜病变的普查、诊治及科研方面做了大量而富有成效的工作，在国内一直处于领先水平，其中玻璃体视网膜手术技术已达到国际先进水平。 　　医院眼科是年开始在全国率先开展激光治疗糖尿病视网膜病变的科室之一，至今已治疗了数千例患者，积累了丰富的经验，使接受治疗的大部分患者保存了较好的视力，赢得了广大患者的好评。该科现拥有一批临床经验丰富的眼底病专家，他们可以为患者进行全面检查，正确诊断和及时有效的治疗。近年来，该科又引进了国际先进的多波长激光治疗仪，使治疗范围更广泛，治疗更及时、准确，收到了很好的效果。 　　对于增殖性糖尿病视网膜病变导致的玻璃体出血、纤维增殖、牵拉性视网膜脱离，进行玻璃体切割术。该科是国内最早开展玻璃体手术的科室之一，黎晓新教授更是最先开展了玻璃体切割治疗晚期增殖性糖尿病视网膜病变，并培养出一批具有精湛手术技术的玻璃体视网膜手术专家，为数千例糖尿病视网膜病变患者实施了玻璃体切割手术，成功率达90%以上，手术治疗后视力恢复至0.1以上的患者达60%以上。该科现拥有国际一流的玻璃体切割机和内眼手术器械，随着手术设备和器械的不断更新，手术技巧的不断完善，特别是玻璃体视网膜手术中的膜剥离、膜切除、眼内激光、重水和硅油的应用，使增殖性糖尿病视网膜病变的手术成功率大大提高，有效挽救了患者视力。近几年，该科开展了玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗黄斑水肿，取得明显疗效。对于老年已发生白内障的患者，玻璃体切割联合晶体超声乳化及人工晶体植入术，已成为该科常规手术。 　　近两年，针对临床难治的糖尿病性黄斑水肿，该科采用曲安奈德玻璃体腔内注射，治疗患者数百例，取得了较好的疗效。 　　在为糖尿病视网膜病变患者诊治的同时，医院眼科进行了大量的科研工作，迄今为止，已分别在眼科核心杂志上共发表糖尿病视网膜病变方面论著40余篇，从多方面对糖尿病视网膜病变的影响因素、预防、激光和玻璃体手术的疗效进行了研究和总结。年，由黎晓新教授负责的有关糖尿病视网膜病变的科研项目荣获北京市科技进步三等奖。

糖尿病及相关眼部并发症的流行病学资料

糖尿病是严重影响人类健康的常见病，致残率、致死率仅次于心、脑血管病及癌症。临床上常见两种类型：胰岛素依赖型（IDDM，即1型糖尿病）和非胰岛素依赖型（NIDDM，即2型糖尿病）。世界卫生组织和国际糖尿病联盟资料表明，年全球糖尿病的平均患病率大约为5.7%或更多，即患者总数超过2.3亿，是年的1.77倍，并且正以每年新增万人的速度增加，预计到年，全球成年人群的糖尿病患病率将接近7%。我国糖尿病患者以2型居多，年全国第4次居民营养与健康状况调查发现，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为2.66%。估计我国糖尿病患者数正以每年至少万的数量增加，因此，糖尿病已经成为我国医疗卫生工作的防治重点。 　　糖尿病是多系统综合征，眼部并发症占20～34%，仅次于心血管并发症。常见的糖尿病眼部并发症包括糖尿病性视网膜病变、代谢性白内障和青光眼。本文就糖尿病眼病并发症的流行病学资料进行综述。1、糖尿病性视网膜病变（DiabeticRetinopathyDR） 　　约70%的糖尿病患者出现全身小血管和微血管病变。DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，具有特异性。 　　DR的患病率资料：DR是长病程慢性眼病，一般多用患病率指标来描述其流行病学特征。DR的患病率正不断增加，上世纪30年代约1.8～38%，60年代上升至35～50%。近期报道的在12%～53.3%，而非增殖期DR、增殖期DR和糖尿病性黄斑水肿的患病率分别在11.4%～59.3%、1.3%～13.6%和8.6%～27.1%之间。 　　国内流行病学研究资料显示：年北京糖尿病患者中DR患病率为16.9%，其中非增殖期病变的患病率为16.5%，增殖期病变为0.37%；～年青海例住院糖尿病患者中DR患病率为67.89%；年云南例2型糖尿病患者中DR患病率为23.6%；年上海北新泾社区名糖尿病患者中DR患病率为27.29%，单纯型和增殖型DR的患病率分别为22.99%和4.30%。这些调查结果的差异与研究对象人群不同、检查方法不同（扩瞳、眼底照相或是荧光血管照影等）相关，但均提示糖尿病患者中存在着相当高的DR患病率。 　　目前明确的与DR发生、发展相关的因素有: 　　1)高血糖水平和高糖化血红蛋白（HbA1C）浓度：Berinstein等报道DR患者空腹血糖平均值明显高于非DR患者，差异具有统计学意义。许多国内外学者也报道了类似结果，经多因素Logistic回归分析后发现，血糖水平是DR发生的独立危险因素之一。 　　2)长糖尿病病程：糖尿病病程大于5年的患者发生DR的危险性是小于5年者的3倍。英国前瞻性糖尿病研究项目（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,UKPDS)随访了例糖尿病患者，糖尿病初诊时例尚未罹患DR患者中，6年后22%发生了DR，其余例初诊时已罹患DR者，6年后29%的患者DR病情进展。 　　3)高血压：包括高收缩期血压和高舒张期血压。UKPDS发现收缩压是DR发病的独立相关因素。Berinstein等报道DR患者收缩压高于非DR患者，但舒张压没有差异。Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病调查组（Wisconsinepidemiologicstudyofdiabeticretinopathy，WESDR）调查大量1型糖尿病患者后发现，舒张压是独立于糖化血红蛋白和蛋白尿之外的DR危险因素。 　　4)肾功能损害：出现蛋白尿的患者发生增殖期DR的危险度是无蛋白尿者的4倍。Manaviat等研究也认为，肾功能损害与DR的发生是高度相关的。 　　5)高血脂：血中高胆固醇和甘油三酯水平与各期DR均相关，与增殖期病变发生更是关系密切，相对危险度可达11.0%。最近，WESDR研究组发现血总胆固醇和低密度脂蛋白与DR患者视网膜硬性渗出严重程度相关，DR进展与血甘油三酯和低密度脂蛋白水平相关。 　　也有研究认为，DR的发生与遗传、种族、大体表面积指数、相关生长因子及妊娠相关。此外，在受教育水平高、经济条件好、以及糖尿病治疗措施得当的患者中，DR的患病率低，这与这些人群中血糖控制较佳有关。目前对DR与性别、年龄的关系仍有争议。此外，一般认为DR的发病与糖尿病类型、吸烟、饮酒等无关。维生素C、E和β胡萝卜素等药物并不能减少DR的发生。2、糖尿病代谢性白内障 　　好发于年轻的糖尿病患者，特点是皮质及后囊下混浊，双眼发病，糖尿病病程在5年以上者容易发生，且进展较快。在BeaverDam眼病研究中，随访5年，皮质型和后囊下型晶体混浊在糖尿病患者中比例较高，HbA1C水平与罹患核型和皮质型白内障的危险性相关。3、青光眼 　　糖尿病者原发性开角型青光眼的患病率高于正常人群。澳大利亚BlueMountain眼病研究中，开角型青光眼在糖尿病患者中的发病率为5.5%，明显高于无糖尿病者的2.8%，高眼压（任一眼眼压≥22mmHg）的发病率为6.7%，明显高于无糖尿病者的3.5%。在青光眼患者中，患糖尿病的比例为13.0%，高于无青光眼者中的比例6.9%。统计结果表明，在糖尿病和眼压之间有明确的相关性。4、其他 　　～年间的BeaverDam眼病研究和澳大利亚BlueMountain眼病研究都表明，糖尿病患者更易罹患视网膜静脉阻塞；孤立的眼外肌麻痹，结膜出现静脉扩张和微血管瘤，眼睑麦粒肿和睑结膜炎高发。角膜知觉减退，主要体征为角膜感觉的阈值提高。Rogell认为角膜知觉减退一般是双侧性的，与病程、血糖控制及糖尿病视网膜病变程度相关。角膜上皮再生迟缓，主要表现为角膜上皮或基质水肿，伤口愈合缓慢，上皮反复缺损，虹膜红变，血管扩张，新生血管生成。5、与糖尿病相关的低视力和盲率资料 　　在国外，糖尿病引起的眼部病变在致盲和低视力原因中居于前例，主要是由于DR。WESDR研究发现，有3.6%的1型糖尿病患者和1.6%的2型糖尿病患者双目失明。而DR导致的失明人数占美国年失明人数的12%，在小于30岁的失明人群中，由DR导致的占86%。在欧洲，意大利～年新发的位盲人中，DR是引起致盲的第2位因素，占13.1%；而在50～70，甚至20～70岁年龄组中，DR均占致盲原因的首位。

　　在国内，年对北京顺义县50岁及以上人群中盲患病率研究中，随机抽样例，双眼盲患病率1.7%，眼底异常眼(15.1%)，其中25眼为血管性视网膜病变（包括DR）。年对上海北新泾社区名60岁或以上老年人进行了流行病学调查，发现盲人中DR占了5.66%，居第六位。

由于眼部并发症高发，糖尿病患者的视力一般均低于正常人群，近年来文献报道的糖尿病患者中的盲率和低视力率见表1。

糖尿病视网膜病变发病机制的研究进展

糖尿病视网膜病变（DR）在1型和2型糖尿病人中都会发生，并且是致盲的主要病因之一。随着糖尿病发病率的日益增长，DR的发病人数也在不断扩大。由于DR导致的盲可以预防但不能治疗，所以对于发病机制的研究尤其重要。本文综述了近年的国内外学者的研究成果，探讨DR的发病机制。1.糖基化终产物（AGEs） 　　周细胞的减少是早期DR组织病理学改变特点之一，在研究AGEs对牛视网膜微血管周细胞（BRPs）凋亡影响的实验中发现AGE-牛血清白蛋白导致的BRPs的凋亡具有浓度依赖性，并且与细胞内丙二醛水平的增加、半胱氨酸蛋白酶-3的活性、细胞内过氧化氢酶的降低、SOD活性以及Bcl-2/Bax比有关。结果表明AGEs通过诱导视网膜周细胞的凋亡从而使周细胞数量减少。高浓度AGEs作用于Müller细胞可使细胞的形态发生改变，细胞的生长受到抑制,并呈一定浓度依赖性。由于视网膜Müller细胞具有维持视网膜正常结构、营养视网膜神经细胞等功能，故高糖产生的AGEs抑制Müller细胞,使其各种生物学功能降低应是DR早期视功能下降的重要原因。此外，AGEs可在视网膜缺乏血液灌注的区域引起神经变性；加速视网膜毛细血管的细胞凋亡；其抑制剂LR-90对单核细胞具有抗炎症作用，而炎症反应也被认为是DR的发病机制之一。近年来，AGE受体（RAGE）和AGE的协同作用越来越受到 　　机体正常环境下，葡萄糖经过三羧酸循环，为细胞代谢提供能量，也可经糖酵解或戊糖旁路代谢，然而在糖尿病人中，多余的葡萄糖通过多元醇/醛糖还原酶（AR）途径代谢，从而导致山梨醇的蓄积，对细胞造成损伤。在AR基因无效突变的db/db鼠（具有DR的表现，包括血-视网膜屏障破坏、周细胞数量减少、视网膜神经元凋亡、神经胶质再生以及血管增生）实验中，视网膜血管几乎没有IgG的渗漏，这提示AR可能与血-视网膜屏障的破坏有关。AR的缺乏还可防止DM时血小板/内皮细胞粘附分子-1表达的减少和血管内皮生长因子（VEGF）表达的增加，后者可能参与血-视网膜屏障的破坏。除此之外，长期糖尿病诱导的视网膜神经元细胞凋亡和血管增生在AR-/-db/db鼠中的表现也并不明显。对AR抑制剂的研究可从另个角度反应多元醇途径对DR的影响。例如树舌提取物（Ganodermaapplanatum）具有抗糖尿病及其并发症的作用；用ARI-治疗糖尿病鼠3个月后，视网膜内山梨醇和果糖的量维持在正常水平，同时防止了神经元细胞的凋亡、神经胶质的再生以及补体的沉积；治疗糖尿病神经病变药物法地司他（fidarestat）在视网膜内和糖尿病诱导的亚硝化应激（nitrosativestress）以及PARP的活化。将链脲佐菌素（STZ）诱导产生糖尿病的鼠作为实验模型，AR的抑制剂可防止视网膜血管壁上补体的早期活化；降低糖尿病鼠补体抑制剂的水平；抑制血管内皮细胞和周细胞的晚期凋亡以及无细胞毛细血管（acellularcapillaries）的发展。3.氧化应激 　　氧化应激在糖尿病早期阶段导致内皮细胞的功能障碍，而在病程的后期可能是造成视网膜血管持续损伤的推动因素之一。其早期途径包括葡萄糖的自身氧化以及线粒体超氧化物的生成。线粒体是主要产生内源性超氧化物的场所，DM时视网膜线粒体功能发生障碍，在观察到视网膜毛细血管细胞凋亡的同时可以发现线粒体出现裂隙，电子传递复合物Ⅲ活性增强,所以在视网膜以及毛细血管细胞内超氧化物的水平升高。超氧化物歧化酶（SOD）的激活可以清除超氧化物，在糖尿病视网膜内其活性降低，表达受到负调控。有学者同时通过体内（糖尿病鼠的视网膜）和体外（高糖环境培育的视网膜内皮细胞）实验研究线粒体超氧化物歧化酶（MnSOD）对DR发展的影响，结果表明（1）视网膜内皮细胞MnSOD的过度表达通过激活半胱氨酸蛋白酶-3使内皮细胞免受高糖诱导的细胞凋亡。（2）MnSOD的过度表达抑制内皮细胞内8-羟基脱氧鸟苷（8-OhdG）的增加。8-OHdG是DNA受到氧化损伤的敏感指示剂，可导致线粒体DNA的突变并已证实在糖尿病视网膜内其水平升高。（3）即使在高糖环境下，MnSOD过度表达的内皮细胞内硝基酪氨酸（nitrotyrosine）的水平并没有升高而蛋白质的硝化被认为与视网膜细胞凋亡有关。NADPH氧化酶作为一种间接途径导致氧化应激，它可增加超氧化物的产量，并且通过诱导黄嘌呤氧化酶从而抑制超氧化物歧化酶的作用。NADPH氧化酶的活化还与低氧条件下VEGF的生成和视网膜新生血管形成有关,而NADPH氧化酶抑制剂如apocynin和gp91ds-tat）被证实可有效阻断低氧诱发的VEGF的生成和新生血管形成。抗氧化剂在DR时对视网膜的保护作用也在深入研究中。Statins（3-羟基-3-甲基戊二醛还原辅酶A）具有抗氧化的功效，它通过阻断高糖诱导的转录信号转换活化器3（signaltransducerandactivatoroftranscription3，STAT3)以及NADPH氧化酶来抑制细胞内粘附因子（ICAM-1）和VEGF的表达，保护血-视网膜屏障。4.蛋白激酶C（PKC）的活化 　　高糖可以使血管细胞内二酰基甘油（DAG）合成增加，后者激活蛋白激酶C（PKC）。DAG-PKC途径通过许多方式影响血管功能，它参与调节内皮细胞的渗透性，细胞外基质的合成，细胞的生长与凋亡，细胞因子的活化以及白细胞的粘附等。PKC的活化还与血流变化，基膜增厚，异常新生血管，Na(+)-K(+)-ATPase,cPLA(2),PI3Kinase和MAPkinase等酶活性的改变有关。研究表明在DM早期，PKC的活化与视网膜内皮素－1（ET-1）的表达增强有关，说明PKC参与血管收缩的调节。PKC的抑制剂可阻断VEGF诱导的紧密连接分子occludin的磷酸化作用。occludin是跨膜的紧密连接蛋白，对血-视网膜屏障具有调节作用，它的磷酸化作用可改变内皮细胞的渗透性，而VEGF诱导的occludin的磷酸化具有PCK依赖性，所以PKC的抑制剂通过上述机制降低内皮细胞的渗透性。甲磺酸盐一水合物（Ruboxistaurin，RBX）是PCK-β的选择性抑制剂，其作为口服制剂对于DR的疗效一直在研究中。临床实验表明RBX具有良好的耐受性，可以降低丧失视力的危险性但不能阻止DR的病程进展。5.色素上皮细胞起源因子（PEDF） 　　PEDF是视网膜色素上皮分泌的蛋白质，DM病人血浆内PEDF水平显著升高，特别是PDR病人。这说明PEDF可能与DR的进展有关。PEDF是血管生成的抑制剂，在DR新生血管形成中具有重要作用。有学者认为PEDF通过调节膜内的蛋白水解和抑制磷酸化作用抑制了VEGF诱导的新生血管形成。由于Müller细胞生成PEDF，所以它通过调节PEDF水平在促进以及抗新生血管的平衡中扮演重要角色。在PDR病人新生纤维血管膜的内皮细胞内，PEDF表达非常少，而在新生血管周围的细胞外基质和纤维组织内显著表达。此外，研究发现PEDF可削弱AGE的毒性，从而在DR早期对视网膜起到保护作用。6炎症反应 　　DM时视网膜生理及代谢的异常变化都提示了炎症反应参与DR的病程发展。这些变化包括诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）,COX-2,ICAM-1,caspase1,VEGF和核因子-κB（NF-κB）的上调，一氧化氮、前列腺素E2、白介素-1（IL-1）β等细胞因子的增加，以及渗透性的增加和白细胞淤滞。6.1白细胞淤滞 　　白细胞在血管壁的粘附是炎症反应的重要组成部分，在糖尿病动物实验中发现视网膜内的白细胞硬度有所增强，淤滞情况显著增加，阻塞血管导致视网膜内出现毛细血管的非灌注区。研究发现VEGF诱导的白细胞淤滞可被PEDF抑制，从而减少视网膜毛细血管闭塞和新生血管的发生。除此以外，局部的尼普洛尔（nipradilol）、布他拉胺（bucillamine）可显著降低视网膜微循环的白细胞淤滞。6.2核因子-κB（NF-κB） 　　NF-κB是人体内广泛表达的转录因子，参与调节炎症，免疫反应、细胞增殖及凋亡时基因的转录。它由同型二聚体及异型二聚体构成，后者由p65和p50亚基组成。DNA绑定实验证明在视网膜内皮细胞和周细胞内葡萄糖浓度升高可激活NF-κB。DM导致p50亚基迁移至视网膜内皮细胞、周细胞、神经胶质细胞以及内核层细胞的细胞核内。在研究肾素-血管紧张素系统（RAS）和NF-κB途径在DR中作用时发现，体外实验中葡萄糖诱导的NF-κBp65的核转移可以被血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1-R)阻滞剂（ARB）抑制；体内实验中用NF-κB的抑制剂dehydroxymethylepoxyquinomicin(DHMEQ)治疗后发现DHMEQ可削弱视网膜血管紧张素Ⅱ和AT1-R的表达。由此可见AT1-R/NF-kappaB途径在DR的炎症反应中具有显著的作用。增殖型DR（PDR）时单核细胞趋化蛋白-1（MAP-1）在眼内的浓度增高，而NF-κB的结合位点位于MAP-1基因启动子上，体外实验表明，高糖环境诱导神经胶质细胞内MAP-1启动子活性上调，从而引起NF-κB的活化。6.3诱导型一氧化氮合成酶（iNOS） 　　一氧化氮（NO）与血管舒张以及血流调节有关，相反过多的NO会造成各种血管的并发症。在2型糖尿病人血浆内NO的水平升高，提示NO与DR的发病机制有关。在NO合成酶（NOS）的催化作用下，L-精氨酸转变为L-瓜氨酸，产生NO。NOS包括内皮型（eNOS）、神经元型（nNOS）以及诱导型（iNOS）。iNOS被认为参与DR的炎症反应。用链脲佐菌素分别诱导缺乏iNOS的鼠(iNos(-/-))与野生型鼠(WT;C57BL/6J)产生糖尿病，2个月后相对于非糖尿病WT鼠，糖尿病WT鼠体内NO、蛋白质的硝化、iNOS、前列腺素E2、超氧化物以及白细胞淤滞都显著增加。而这些异常在iNos(-/-)鼠体内都受到了抑制。9个月后糖尿病WT鼠非细胞毛细血管数增加，周细胞数减少，这些变化同样在iNos(-/-)鼠体内受到了抑制。糖尿病WT鼠的视网膜明显比非糖尿病的对照组厚，而iNos(-/-)鼠的视网膜厚度并没有异常。这些结果表明iNOS在DR的早期病变阶段扮演重要角色。NOS的抑制剂N(G)-硝基-L-精氨酸甲酯(L-NAME)可抑制iNOS的生成，用其治疗STZ鼠，结果L-NAME抑制了糖尿病诱导的血管内白细胞淤滞以及血-视网膜屏障（BRB）渗透性的增加。可见iNOS与血管内白细胞淤滞以及BRB渗透性增加有关。6.4细胞内粘附因子（ICAM-1） 　　　DR时血浆ICAM-1水平升高。白细胞与ICAM-1在内皮细胞表面结合形成复合体，引导白细胞对血管壁的粘附。已证实DM时糖尿病血管内产生白细胞淤滞现象，而此过程正是由ICAM-1介导的。研究表明高糖会刺激ICAM-1的生成，而在HUVECs内siRNAs可抑制ICAM-1基因的表达。另有研究证实，在DR和非DR糖尿病人的结膜内ICAM-1表达均上调。6.5血管内皮生长因子（VEGF）　VEGF在新生血管形成以及增加血管渗透性方面的作用已得到公认。它的表达很大程度上取决于缺氧的程度，但是在DR早期即使无明显缺氧的情况下，仍能观察到VEGF在视网膜内的堆积。有学者用人视网膜色素上皮细胞-19（ARPE-19）和原代猪视网膜色素上皮细胞来研究VEGF对视网膜色素上皮（RPE）屏障的影响。将跨膜电阻transepithelialelectricalresistance(TER)作为测量RPE屏障功能的指标，在ARPE-19和猪视网膜色素上皮细胞给予VEGF后，TER明显下降。给予VEGF5小时后TER下降至最低。VEGF受体-2（VEGF-R2）的拮抗剂可阻断这两种细胞的反应。结果表明RPE渗透性的增加与眼内VEGF水平的增加有关，而VEGF通过活化apically-orientedVEGF-R2诱导RPE屏障功能的破坏。6.6白介素-1β（IL-1β） 　　糖尿病鼠的视网膜内的炎症因子IL-1β水平升高，并与视网膜毛细血管细胞的凋亡有关。在正常小鼠的玻璃体内注射IL-1β会增加毛细血管细胞的凋亡并且导致DR的组织病理学特点，而IL-1β诱导的凋亡似乎通过加重氧化应激、增加NO的生成以及激活NF-κB。IL-1β是capase-1的主要产物，而capase-1的活性在糖尿病人中增强。用capase-1的抑制剂二甲胺四环素和四环素阻断capase-1的活性，或者用IL-1R1受体剔除小鼠阻断IL-1β介导的capase-1信号途径，均可抑制糖尿病引起的视网膜毛细血管变性。6.7肿瘤坏死因子-α（TNF-α）　PDR时玻璃体及血浆内TNF-α水平升高。视网膜局部缺血导致TNF-α的分泌，它对于不同培养环境下的视网膜神经节细胞（RGCs）的影响也截然不同。混合其他视网膜细胞培养的RGCs对TNF-α不敏感，相反，纯培养的成人RGCs却在TNF-α作用下产生变性，而此毒性作用可被TNF-α受体1（TNF-αR1）抗体所阻断。纯RGCs培养基内NF-κB的迁移增加，而混合细胞培养基内NF-κB的抑制剂却导致RGCs的死亡。这表明TNF-α通过活化TNF-αR1导致RGCs的死亡，而其他视网膜细胞可释放某种分子促进NF-κB在RGCs内的迁移，保护RGCs不受TNF-α诱导的细胞凋亡。7.神经退行性改变 　　据观察早期DM病人或小鼠视网膜在明显的血管病变之前已出现了神经细胞的改变。小鼠诱发糖尿病3个月后，视网膜电流图最高光强度b/a波振幅比下降以及摆动位势延迟，虽然未观察到神经元细胞的凋亡，但是发现小胶质细胞的形态发生了变化，其树突明显变短。可见DR很早期小胶质细胞既发生形态学改变，几乎与早期的电生理变化同时发生。另有学者发现3个月的STZ小鼠视网膜内神经胶质细胞的死亡也与其形态学改变有关，存活下来的神经胶质细胞其树突明显增大，可能是对损失的细胞产生的代偿性改变。关于DR神经元细胞的死亡机制研究众多。研究表明DM时Bax表达上调加速了神经元细胞的死亡并且抑制了轴突的再生。DM引发的神经鞘脂类产物的代谢障碍（葡糖苷酰鞘氨醇与鞘糖脂的升高）通过参与胰岛素抵抗而导致神经元细胞的死亡。生长激素抑制素（SST）在DM早期生成不足与神经退行性变有关，而视网膜色素上皮细胞是眼内SST的主要来源。线粒体和caspase依赖的（mitochondria-andcaspase-dependent）细胞死亡途径可能与DR的神经元细胞死亡有关。DM改变视网膜神经元GABA(C)受体亚基的组成，从而影响基因转录的有效性。研究认为视网膜血管的损伤可导致神经细胞的损伤，反之是否成立呢。动物模型经历缺血再灌注损伤2天后，视网膜节细胞层细胞数量明显减少，相反此时视网膜血管没有发生病理学变化，而在损伤7至8天后变性的毛细血管数量大幅度上升。可见毛细血管变性发生在神经变性已经比较严重的时候，这个发现增加了神经损伤导致血管损伤的可能性。此外也有学者用糖尿病的C57Bl/6J鼠研究发现，视网膜血管的变性作为独立因素引起神经元细胞数量减少以及慢性的神经胶质细胞内胶质细胞原纤维酸性蛋白（GFAP）的上调。8.基因多态性 　　研究发现多种基因可能是罹患DR的易感基因。T-C和CTeNOS基因、AGE受体-T/A基因、VEGFC-G基因、VEGF基因启动子区域I/D基因、ICAM-1KE基因、胰岛素样生长因子（IGF）-I基因，以及SUMO4基因内M55V的多态性均与DR的易感性有关。此外，两个PEDF单核苷酸多态性基因rs和rs，其中rs的TC和CC基因型以及rs的GA和AA基因型为DR的危险因素；VEGF-C上的等位基因与VEGF启动子活性有关，且G/C基因多态性与DR易感性有关；PPARgammaPro12Ala基因多态性决定的丙氨酸变异体是DR的危险因素。9．基质金属蛋白（MMP） 　　缺氧可导致视网膜神经胶质细胞内的膜型基质金属蛋白酶-1（membrane-type1matrixmetalloproteinase，MT1-MMP)的表达增多，MT1-MMP诱导活化蛋白水解反应，与血管生成反应一起参与DR纤维血管的形成。MMP，尤其是MMP-9通过细胞外信号级联反应导致细胞凋亡，NO活化MMP-9，后者在视网膜内通过细胞外蛋白水解途径诱导神经胶质细胞的凋亡。MMP-2活性的增加危及视网膜周细胞的生存，其机制可能是MMP-2单独作用和/或与整合蛋白一起作用于细胞外基质蛋白。10．促红细胞生成素（EPO） 　　研究发现PDR病人玻璃体液内EPO水平比非DM病人高出许多，在PDR病人中，缺血可诱导EPO的表达，使之成为重要的、独立于VEGF的血管生成因子。并且PDR的患病率和增殖的严重程度与EPO的剂量有关。对STZ诱导的DM鼠进行腹膜内注射重组人类红细胞生成素后，视网膜病变早期的一些异常表现如电生理学的改变，神经节细胞内肿胀的线粒体，谷氨酸和EPO受体的增多均有了改善。 　　总之，DR的发病机制与多个因素相关，即使是现有的研究结果也不能完整阐明DR的发病机制，许多地方还存在着不完整性。但可以肯定的是疾病的研究在不断深入，比如对于视网膜神经损伤的认识，以及从基因的角度探讨不同个体对于DR的易感性。随着对于发病机制的认识越来越多，DR的治疗方式也会更有效。

糖尿病视网膜病变的围手术安全

糖尿病视网膜病变的晚期严重并发症如大量的玻璃体积血、牵引性视网膜脱离，常需手术治疗。手术难度大，并发症多，视力预后差。糖尿病视网膜病变的围手术安全尤为重要。术前处理: 　　择期手术的术前准备： 　　术前3—5d收入院，常规测血糖、电解质、血清肌酐、血气分析、肝功能、眼底检查、心电图、胸片等。血糖7.0—10.0mmol/l行择期手术较安全。 　　（1）糖尿病较轻、手术较小，术后不需禁食者，可饮食或加口服短中效降糖药控制空腹血糖6.0—8.8mmol/l），不必用胰岛素，需要监测血糖4次/天。 　　（2）原来口服长效降糖药（如优降糖）或手术较大或术后禁食者，需术前3天改用胰岛素，遵循“小剂量开始、个体化调整”的原则。方法：三餐前短效胰岛素，晚上睡前中效胰岛素皮下注射；或早午餐短效胰岛素，晚餐前短中效预混胰岛素皮下注射；或胰岛素泵治疗。 　　择期手术病人术前全部停用口服降糖药,采用胰岛素皮下注射,这样便于控制血糖,不易发生较大波动。我们体会术前空腹血糖6～10mmol/L,尿糖(-)～(+),在此情况下手术很少发生术中、术后并发症。但须注意勿使血糖降至正常水平以下而出现低血糖反应。如有必要全部改为短效胰岛素控制血糖；控制血糖范围在7-10mmol/l；术晨继续应用胰岛素，剂量改为原来的一半；术中按比例静滴5%GS＋RI；术后继续应用短效胰岛素； 　　请内分泌科会诊； 　　急诊手术前处理:术前迅速了解糖尿病的轻重程度及治疗情况。血糖在10mmol/L以下者,可不处理糖尿病,手术中密切观察。如果血糖在11mmol/L以上,则给予生理盐水ml+胰岛素12～16单位静脉注射,2～4小时测血糖,根据血糖调整滴数。 　　术前监测血糖应餐前、后都测定，因为有很多患者仅仅是餐后升高，如果没有早期发现，待手术应激、输注较多葡萄糖后可能诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重后果，而且建议改变输糖的习惯。 　　术前尽量改用短效＋长效胰岛素或持续皮下注射胰岛素的方法强化血糖控制，使血糖控制在空腹7mmol/L以下，餐后在10mmol/L以下才可以手术（当然如果能控制在正常最好），术前一晚将长效减半。术中处理 　　由于手术创伤、焦虑、感染、麻醉等引起应激反应，以及正常的饮食、生活规律被打乱影响手术时血糖控制。为了将应激反应减至最低程度，最好选用局部麻醉。球后阻滞麻醉可合并眶上神经阻滞麻醉，加上术中必要时作球旁浸润补充，一般均能完成手术。 　　术中血糖应维持在一恒定水平,血糖波动不宜超过2mmol/L,术中需要时随时验血糖。手术力求从简,如使用23G,25G缩短手术时间,术中严格无菌操作,动作轻柔,减少对组织的损伤。 　　血糖一般控制在8－10mmol/L即可，对于术后患者不需禁食，恢复进食后应及时恢复皮下胰岛素，因为胰岛素除了能降血糖外，还可以促进组织修复。术后处理 　　术后减少全身激素的使用，以局部使用为主 　　疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。 　　手术的激惹，术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；应激激素大量分泌，其中ACTH;皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都是对抗胰岛素作用的，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱 　　血糖维持在8.3—13.9mmol/l，监测血糖4--6次/天；同时对伴有呕吐的患者监测血电解质，血酮。 　　术前有高血糖或既往有糖尿病史的患者，术后监测血糖次数不宜太少，经常碰到医生BID监测，这对于输液的指导是非常不利的，因为血糖在14mmol/L以上时是不宜用葡萄糖输注的，虽然可能加了少量胰岛素进行极化，同样会升高血糖。 　　术后尽早给予糖尿病饮食。老年人安全血糖范围：术前：8.8—11.1mmol/l；术后：8.8—11.1mmol/l。应激性高血糖的概念 　　年前,Reyboso观察到麻醉所诱导的糖尿。年ClaudeBernard首次报道了失血性休克期间所出现的高血糖症。在今天,人们将由各种急症和创伤引起的胰岛素抵抗(IR)、葡萄糖不耐受和高血糖称为“应激性高血糖症”。事实上外科病人的高血糖根据是否合并糖尿病可分为两类,但如果没有监测糖化血红蛋白水平,则很难判断这些病人是否先前就合并有糖尿病。按照通常的看法,将应激性高血糖界定为空腹血糖mmol/L或随机血糖mmol/L,须重复测2次或2次以上。年DavidCutherbertson使用退潮期(ebbphase)和涨潮期(flowphase)来描述创伤后的代谢抑制和代谢亢进阶段,高血糖即为此代谢紊乱的一部分。在严重应激的病人,主张两种形式配合使用。胰岛素的剂量必须个体化,由于影响剂量的因素非常复杂,因此不能简单依靠公式计算。强化胰岛素治疗时要求严格的血糖监测措施,避免发生低血糖反应和随后的反应性高血糖(somogyi现象)。尤其应注意夜间无症状的低血糖反应和高血糖,及时调整胰岛素剂量。血液透析 　　近期手术后有出血者,如心脏手术,脑部手术,视网膜或白内障等眼部手术,腹部手术,肾脏移植等高度出血危险者,改用体外肝素或无肝素透析。监测全血部分凝血活酶时间(WBPTT)快速\经济,较准确反映肝素抗凝效果或决定肝素用量最为可取;活化凝血时间(ACT);Lee-White凝血时间(试管法)。

糖尿病视网膜病变的社区筛查和社区防治

糖尿病已成为全球性的健康问题，据世界卫生组织估计，年全球糖尿病患者总数为，在中国为56772，约占全球糖尿患者的12%，这个数字在年将分别达到323002和。我国自上世纪80年代以来，随着经济迅猛增长，人民生活方式和饮食习惯发生转变，糖尿病患病率正以惊人的速度迅速上升。年我国糖尿病患病率仅0.73%，而到了年，北京地区调查表明经人口标准化后的患病率已达到4.13%，比年增加了48倍。到了-年，北京和上海的几项流行病学研究发现糖尿病的患病率已达到5.89%-10.54%。估计全国每年新增糖尿病患者约1百万。庞大的数字意味着对我国国计民生严重而深远的影响。 　　糖尿病对人体的危害来源于其多系统并发症。糖尿病的眼部并发症是仅次于心血管并发症的常见病患，其直接后果就是视力损伤，甚至盲，其中，又以糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy,DR)是对视力损害最为严重。DR是糖尿病血管性病变在眼部的特征性反映，最早可见视网膜微血管瘤、视网膜出血和视网膜增厚（水肿），可以不损伤或轻微损伤视力，患者难以自觉。随病程进展，可发展为视网膜血管闭塞、视乳头或视网膜其他部位的新生血管、病理性增殖引起视网膜脱离、玻璃体出血等，最终发生严重而预后很差的视力损伤。 　　一、我国DR防治工作现状 　　DR也是高发的糖尿病眼病，近期国外研究中DR的患病率为12%～53.3%。我国以社区整体糖尿病人群为基础的DR流行病学研究较少，年上海交通大学附属第一医院眼科报道了上海市北新泾地区糖尿病居民中DR的患病率已高达27.3%。 　　DR导致的盲属于“难治盲”，一旦发生中度以上视力损伤，或者病变进入晚期，眼内出现玻璃体出血、视网膜脱离等，即使再通过手术治疗视力预后也很差。但是，DR导致的盲仍属于“可避免盲”，早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，可以有效控制DR的发展，降低晚期DR发生的可能，从而减少严重视力损伤的危险。但必须指出，这种治疗的最佳时机是在视力受损之前（而此时患者一般很少主动到眼科求诊），因此，DR防盲工作的关键在于，一旦发现患有糖尿病，就接受定期DR筛查和随访，以及合理的生活行为调节和必要的药物治疗。 　　但是，我国绝大多数DR患者不仅没有接受过定期的筛查，而且往往只有在出现明显的视力损伤症状时才就诊，后果自然很不理想。造成这种状况的主要原因为：（1）、文化因素：大部分患者，以及相当一部分的基层卫生工作人员缺乏DR疾病知识；（2）、缺乏有经验的防治人员：由于DR的诊断和处理需要较多的眼科知识和临床经验，在我国的基层医疗单位，能正确诊断DR并进行合理治疗的医生仅为极少数，日常最多接触到糖尿病患者的内分泌科或是全科医生普遍缺乏使用检眼镜等专业设备的检查经验，更无法作出DR的专业诊断；（3）、缺乏必要的仪器设备：年全国医疗机构统计中，配备能开展常规视网膜检查的仪器——检眼镜的单位的比例竟然低于50%；（4）、我国眼病防治资源分布极不合理；（5）、缺乏合理的DR防治观念和技术：国内缺乏适合国情的DR社区筛查模式的研究报道，政府和医疗机构的不重视也是重要的原因。 　　二、DR社区筛查和社区防治的意义和模式研究 　　社区筛查和社区防治是DR整体防治中关键性的第一步和第二步。早有研究显示DR社区筛查及后续的治疗费用，相比未筛查下的后续治疗费用要低得多。美国政府可通过对DR社区筛查节省4亿美元医疗支出，每个患者的开支可低于0美元，每人调整生活质量的开支可低于美元。可以推测，如能在我国庞大的糖尿病人群中全面推行DR社区筛查，其带来的社会和经济效益将无法估量。 　　进入新世纪以来，我国已有一些学者开始研究适宜的DR筛查模式。目前报道中，医院为核心的模式，即医院就诊的糖尿病患者都进行系统检查和眼科检查，登录成档，然后开始定期DR筛查。这种模式的最大优势在于过程简单、针对性强，但同时，不可避免地会遗漏那些未及时就诊，或不愿就诊的糖尿病居民；另外，以医院为固定检查单位的方法也不适合高龄人群和行动不便者，依从性普遍不佳；而且，该方法也难以与大规模人群糖尿病眼病健康教育工作相结合。 　　从年起，上海交通大学附属第一医院眼科和上海市北新泾社区卫生服务中心合作，在上海市北新泾社区开展了以社区初级防盲治盲网络为基础的老年人眼病防治工作。到年，项目组以该初级卫生网络为基础，开始组建社区糖尿病眼病社区三级防盲网络，该三级网络涵盖了与社区防盲工作相关的区、街道、居委会等各级行政管理，医院专业眼科、医院防治、基层卫生员等医疗防保这2条主线的所有人员，行政人员负责组织保障，医疗人员负责诊疗操作；通过有机结合和紧密合作，迅速推广开展起社区糖尿病眼病防盲工作。首先，通过周密的组织，完成了以社区所有已确诊糖尿病人群为研究对象的DR流行病学调查，获得与DR发病、发展相关的危险因素。随后，不断扩大糖尿病监测人群，对确诊或疑诊糖尿病患者定期免费血糖检测,不断补充和完善糖尿病患者健康档案,按血糖指标分级管理,一人一表,进行眼病检查和登记入册。同时，在社区中大力开展糖尿病眼病的健康教育，包括制定社区糖尿病眼病健康教育规划,采用培训班、宣教材料、专题广播、壁报、张贴等多种形式，实现针对全社区人群和糖尿病人群两方面的健康教育。由社区基层卫生员完成定期家访,上门宣传,并记录筛查库人群的眼病情况。对有手术指证的白内障患者及时督促手术、开展屈光不正的低视力矫正、一旦发现DR病变，即督促药物、激光或手术治疗等。到年时，以上系列社区工作已取得初步成果。已进入研究的近例糖尿病居民对糖尿病眼病的认知度从37.6%提高到79.4%，已初步实现居民对糖尿病眼病的“被动”防治到“主动”防治的转变。糖尿病居民视力稳定或提高91.6%，通过白内障手术脱盲88.9%。在DR防治方面，与初次筛查时相比，新发DR或DR加重共41眼(16.60%)，较对照社区略低。 　　社区卫生服务最贴近群众开展防病治病工作，能深入社区人群，这是其他任何医疗机构都难以替代的。如果能以社区为核心开展DR的筛查，其优势在于可纳入最多的糖尿病居民，依从性佳，能有效开展大规模健康教育等基础工作，医院为核心的模式相比，优势明显。但是，这种模式必须在有良好的社区初级医疗保健工作经验、相关行政部门支撑、各级医务人员共同参与的基础上才能实现。而且，有经验的专业眼科医师的指导和培训也是工作质量的必要保证。 　　中国有自己特色的社区卫生服务工作模式，那就是从上世纪80年代以后逐步建立的广覆盖的、成熟的县、乡、村三级初级卫生网络。年2月，国务院颁发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出：“社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。”我国“十一五规划”中也指出了加强社区卫生服务工作的明确目标。可以预见，随着我国卫生事业的发展，越来越多的行政和医疗力量将投入社区基层卫生服务，以社区为核心的DR筛查和社区防治模式必将在中国广泛开展，为中国的糖尿病患者防盲事业作出贡献。 　　　以下简单阐述DR社区筛查和社区防治中的2个常见技术问题。 　　三、DR社区眼底筛查技术 　　DR的准确诊断和分级是高质量社区筛查的前提。采用眼底照相记录筛查对象的视网膜图像，多人独立读片是公认的诊断方法。目前，“糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(ETDRS)”的7个标准视野眼底彩照是DR分级的“金标准”，但是，由于分级过多、难以记忆，在社区筛查中的应用受到很大限制。近年来，国外文献多报道采用免散瞳数码眼底拍照方法用于DR的筛查，一般拍摄2张35°的眼底后极部彩色像片，分别以黄斑和视盘为中心，与散瞳后7个标准视野眼底彩照相比，在判断各种程度DR上均有高度一致性。目前，市场上的免散瞳数码眼底照相机大多携带方便，检查快捷，收费不高，即拍即得，患者易于接受，在社区易于推广，适合社区筛查[15]。 　　当然，免散瞳数码眼底拍照方法尚有以下不足：(1)对小瞳孔(直径4mm)的眼底病变诊断困难；(2)可拍摄到的鼻侧眼底图像范围有限；(3)不能准确辨别“微血管瘤”和“出血点”；(4)不易发现视网膜内毛细血管异常和新生血管。因此,对难以确诊的患者建议及早行眼底荧光造影，以明确诊断。 　　四、DR社区健康教育 　　对糖尿病居民进行健康教育是DR社区防治的重要手段。DR的社区健康的主要目的在于：1）提高糖尿病居民对DR的认识，改善生活行为。糖尿病患者学习和运用DR的基本知识，了解DR对眼的危害，将有助于自觉控制影响糖尿病和DR病情的各种因素，尤其是改变糖尿病居民的不良生活观念和方式。健康的生活行为可以减少DR的发生。年，Gaede等报道了一项名为Steno22的随机、开放、平行、历时8年的临床试验，该研究以患2型糖尿病伴微量白蛋白尿的病人为研究对象，以常规治疗组作为对照，在常规治疗上累加强化多因素干预治疗，包括：渐进式的生活行为调节：建议每周进行3～5次(每次30min以上)的轻中度运动，并鼓励戒烟，饮食干预的目标是每日脂肪摄入量不超过总能量的30%，饱和脂肪酸不多于10%；针对高血压、高血糖、脂质代谢紊乱和微量白蛋白尿等的药物治疗。结果表明：强化组与常规组比较，糖尿病视网膜病变的风险要低得多，其平均危险度为0.42。而持续的健康教育就可以使糖尿病居民关于饮食、体力活动水平和理想体重的理解更科学化。2）提高DR人群对社区筛查和社区防治的依从性。依从性差是DR社区工作的最常见难题，通过社区卫生服务人员有计划的、连续的和具体的健康教育可以有效解决依从性问题。可以鼓励患者及其亲属共同参加集体性健康教育活动，以寻求家庭的支持来监督患者进入定期筛查。更重要的是，让患者觉得可以自己控制自己的血糖，从而增加治疗的信心。特别对那些尚未出现视力损伤症状的高血糖患者或那些形式上治疗而实际上未达到控制指标的慢性高血糖患者,通过健康教育，让这些DR“高危”人群了解到慢性高血糖与DR发生和发展有密切的关系，以及不防不治的危害性和严重性，促使他们积极主动地配合社区医生治疗，并和医护人员一起观察、分析和总结病情变化的规律，更好地控制病情。 　　DR健康教育内容一般包括：糖尿病和DR的临床表现、并发症和治疗原则；糖尿病病人饮食基本知识；糖尿病病人合理的生活行为；糖尿病和DR用药须知；糖尿病和DR病人的自我监测；DR社区筛查的方法等。 　　健康教育的形式可采用：培训班、学习班、宣传文字材料、社区宣传栏、宣传咨询、专题广播、发放资料及联系卡、观看宣教片、壁报、张贴、一对一健康指导、开具饮食运动处方等。 　　健康教育可分成2个部分：1）针对全社区人群的健康教育；2）针对已确诊或疑诊的糖尿病人群、糖耐量异常人群、或是有糖尿病家族史的人群的重点教育，建议上门宣传，和高频度的专题知识讲座等。糖尿病患者和亲属的积极性对健康教育效果相当重要，可组织患者之间的经验交流会、邀请患者和家属共同参加，也可聘请患者为义务健康教育员,，以提高患者之间健康教育的力度。 　　健康教育的评价一般通过量表研究相关知识、态度、行为(KAP)来完成。 　　盲是社会问题，除了对患者和家庭带来的困难和痛苦，巨大的盲或视力损伤人数也意味着社会生产力、国民经济的灾难。早在年世界卫生组织的StVincent宣言中就提出,眼科的一大目标是将糖尿病引起的新发盲数减少1/3以上。在欧美发达国家，DR已逐渐跻身致盲性眼病的前2位。以糖尿病视网膜病变和年龄相关性黄斑变性为主的眼底病也已成为上海市某社区致老年人盲的首要原因。随着中国眼科事业和社会防治工作的开展，DR必将成为中国人群主要的致盲原因之一。探讨和实施适合国情的社区筛查和社区防治模式，是DR防治系统工程的关键，也是当务之急。

信息技术在糖尿病视网膜病变诊疗中的应用

在亚洲地区糖尿病视网膜病变的患病率逐渐上升，已成为首位致盲眼病。关键在于对糖尿病视网膜病变的筛查及其早期诊断。糖尿病视网膜病变的形态改变早于视功能改变，因此最优的方案应该是眼底检查。但是医疗专家的资源是有限的，如何实现专家技术的辐射，现代计算机网络技术为此搭建了平台，眼科数字影像诊断技术是实现远程医疗的桥梁。筛查的质量主要在于对数码眼底照片的判读能力。数字化远程眼科可解决异地专家影像会诊的问题。在发达国家开展远程眼科治疗最广泛的是糖尿病视网膜病变的筛查，而对糖尿病患者进行眼底照相最多的不是眼科，而是糖尿病专科及全科医生，由他们将糖尿病患者的数码眼底影像传输给眼科医生进行会诊或接受进一步检查。由此可见我们的糖尿病视网膜病变筛查模式需要改变。其核心是数码眼底照相机和远程医疗网络。 　　一、数码眼底照相机 　　数码眼底照相机的迅速普及和发展为远程筛查系统奠定了基础。与传统的眼底照相使用胶片或Polaroid不同，数码眼底照相机通过TV摄像机或CCD获取数码图像。尽管目前数码图像的分辨力低于传统的胶片或Polaroid，但是研究表明对两者的解读有着很高的一致性，应用数码眼底照相将是一种合适的筛查方法。英国国家筛查委员会(NationalScreeningCommittee，NSC)建议数码照相机的分辨率不应小于像素×0像素。现在数码眼底照相机的分辨率不断提高，佳能公司医用器械和数字化健康服务部(Cann0nMedicalProductsandDigitalHealthcare)研制的一种主要由CanonEOSD30或D60数码照相机和CR-6-45NM眼底照相机组成的数码眼底照相系统，其分辨力可达到NSC的要求。 　　近年来．为了更精确地了解视网膜病变程度的分级，医院眼科都采用了7个视野的彩色立体照像，提高了精确性和重复性。此照相技术已经成为糖尿病视网膜病变诊断的金标准。但这一技术工作量大，需要娴熟的技术，不适宜大范围的普查工作。免散瞳数码照相机的出现使其最大程度地缩短了检查的时间，且光照度较低，对于进入检查序列而实际并无视网膜病变的患者较易接受。这种检查不需要散瞳，简化了检查过程，并且将糖尿病患者与医师有机地联系在了一起，可以连续客观地记录糖尿病视网膜病变的病变过程，并且使病人直观地了解到了病情的变化，以便更积极地配合医生的监测和治疗。非散瞳的数字眼底照相机不仅可便捷地拍摄眼底照片，还可通过直接照射及光反射法拍摄眼前节(角膜、晶状体)的情况，全面的记录眼屈光介质及眼底视网膜、视神经的情况。国外多项研究表明使用免散瞳眼底照相机行视网膜照相明显比直接眼底镜探查糖尿病视网膜病变更有效。总体来看，使用免散瞳眼底照相机的探测率要比眼底镜不散瞳检查方法要高4倍，而比散瞳检查方法高达超过2倍之多。用眼底镜检查遗漏而用免散瞳眼底照相机发现的病变包括了软性渗出和硬性渗出的漩涡状环，有时候侵蚀到黄斑。通过此系统不同的方法来筛选糖尿病视网膜病变尤其是探查视网膜新生血管的能力还没有作评估，此系统已证实是探测糖尿病视网膜病变的有效手段。 　　同传统的眼底照相一样，数码眼底照相存在一定的局限性。屈光间质混浊时数码眼底照相很难或者不能获得理想的眼底图像，而且散瞳不能完全解决这一问题，患者应接受全面的眼科检查。此外，数码眼底照相检测有临床意义的黄斑水肿(ClinicalSignificantMacularEdema，CSME)的敏感性不及裂隙灯加前置镜或立体眼底照相。 　　正是由于这项技术在初级医疗保健应用的广泛性，而且价格适中，医院是可行的。高危人群及医院就诊，社区医务人员为其拍摄眼部数码像，专家可通过网上接收图像进行会诊。此技术方便了病人、降低了医疗成本、提高了专家工作效率，加强了三级医疗网的建设。二．远程医疗网络 　　医院信息化建设的重要组成本部分，在我国医疗资源分布严重不均的现实国情下，小医院需要通过远程医疗来提高诊疗能力；大医院需要通过远医院和专家的水平服务于广大患者；医疗卫生的主医院信息化建设用远程医疗的手段来改变诊断能力分布不均的现状。 　　所谓远程医疗即远距离提供医疗服务以及健康信息的交流，它可覆盖全部的医疗活动，包括诊断、治疗、预防、医学教育和研究。远程医疗使得医疗活动不再受地域或时间的局限，将医疗服务的范围扩大到边远地区，从而为患者提供了更为便捷的享受医疗服务的途径。事实上，从某种意义而言，远程医疗并不是一个独立的医学领域，而是一种新的医疗工具。由于DR眼底照相筛查的决策主要建立在图像的基础上，现代信息技术尤其是图像处理分析技术和存储转发技术有着可观的应用前景。 　　目前各国研究者们开展了一些DR远程筛查的初期研究，各研究组DR远程筛查的具体方法并不一致，但有着基本的模式：数据获取，数据传输和数据分析。 　　(一)数据获取 　　远程筛查的数据主要包括患者眼底照相的数码图像和患者的一些基本背景资料。 　　(二)数据传输 　　目前互联网逐渐成为医学机构、私立眼科诊所、公共卫生人员以及患者之间进行便捷经济的图像传输的唯一途径。现有的研究数据一般通过电子邮件的形式传输。不同传输带宽和传输协议(33．6kbpsPOTS，kbpsISDN，bpsISDN和10MbpsLAN)对图像清晰度、色彩逼真度的影响并不明显。专业眼科医师能够对经电话线路传输的眼底数码图像准确分级，与眼底图像胶片无显著差异。 　　图像数据传输交换需要标准化，由“美国放射学院和美国电器制造协会(ACR/NEMA)”开发的DICOM(医学数字图像和通信)标准提供了图像电子传输所需的标准化图像格式和协议，可成为DR远程筛查系统数据传输应用程序的开发基础。为了实现存档和迅速有效地传输，通常需要进行图像压缩，同时为了尽可能准确重建图像以保证图像质量，需要进行图像解压缩。无损压缩技术，例如游程长度编码(runlenthcoding)可满足这一要求。采用JPEG格式，以3：1的压缩率保存和传输眼底数码图像，其图像有较高的保真度。 　　(三)数据分析 　　数据分析包括两部分：一是从眼底图像中抽提出关于视网膜病变的信息并加以分级从而评价病变的严重程度。二是根据分析结果做出决策，即对某些临床参数超出一定域值的患者做出合理化反应。这意味着要回答一些问题，例如：该患者的检查结果正常与否?该患者何时接受下一次筛查?该患者是否需要眼科专科医师进一步检查?该患者是否需要治疗? 　　现有的DR远程筛查系统中，这一过程多由筛查中心的专业眼科医师进行。各研究对DR的分级标准并不一致，一般以改进的AirlieHouse分级为标准。近十余年来研究者们试图开发计算机自动化图像分析系统，这一工作主要采用图像处理技术，如图像干扰滤过、特征提取、边界检测、图像测量等实现对图像的识别和评价。最初的研究致力于图像预处理和眼底基本结构(视盘、黄斑、血管等)的自动识别，在此基础上，人们希望能够开发出自动识别糖尿病性视网膜病变的系统。目前已经建立了简单的图像自动处理分析系统，可有效识别基本的视网膜结构及病变(棉绒斑、硬性渗出、出血和微血管瘤)。这无疑令人鼓舞，但同时也有待于进一步完善，而临床数据自动化分析的未来挑战将包括在对视网膜结构和病变识别及定位的基础上，建立一种采用国际统一的分级标准，可综合相关临床参数做出决策的支持系统。 　　（四）数据安全性 　　就有效的医疗措施而言，医务人员之间患者数据的交流必须是绝对安全的，但在远程筛查这一远程医疗活动中，由于计算机和网络的运用，患者数据的可访问性大大增加，因此必须采取数据保护措施以保护数据的机密性。数据保护措施的目标不仅在于保护患者的隐私，还应包括医学数据和软件的质量以及数据的可利用性和功能。此外，应加强数据安全性的立法。尽管百分之百的保护是不可能的，然而通过努力来减少风险，控制可能因误用或滥用而造成的破坏。

预防糖尿病致盲需重视早期干预

当前对于晚期糖尿病眼病仍缺乏有效治疗手段，预防糖尿病致盲要从控制血糖、定期检查、早期干预、早期治疗做起。

近年来随着我国糖尿病患者人数激增，糖尿病眼病的患者数量也明显增加，且呈年轻化趋势。根据粗略统计，患糖尿病2年~3年的患者开始出现眼底视网膜病变，5年~10年的患者约有1/4合并眼底视网膜病变，15年以上的患者该比例高达2/3。即便如此，由于患者通常为老年人，且糖尿病眼病并不致命，因此并没有得到公众足够重视，多数患者就诊时已到疾病晚期，错失治疗最佳时期。

当前糖尿病眼病主要包括白内障、糖尿病性视网膜病变、继发性青光眼三大类。除白内障外，其他两类疾病进展均不可逆。其中，糖尿病性视网膜病变又包括眼底渗出、眼底出血、黄斑水肿等，严重者会出现视网膜前出血、视网膜脱离、玻璃体积血等，导致失明。此外，因糖尿病所引发的青光眼是由新生血管造成，与其他类型青光眼相比更难治愈，虽然目前临床可应用抗新生血管药物治疗，但价格昂贵，且效果有限。

患者一旦被确诊糖尿病，就应开始







































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