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知识干货临床笔试循环系统疾病常考点

文章来源：视网膜静脉周围炎发布时间:2019-4-19 19:53:58 点击数：次

一、心力衰竭1.最重要病因:心肌收缩力减弱(冠心病和心梗)。

2.慢性左心衰:最早最常见:劳力性呼吸困难；最典型:夜间阵发性呼吸困难；最严重:端坐呼吸；左心衰＋呼吸困难最严重:急性肺水肿。最典型/最有意义体征:奔马律，听诊双肺底中小水泡音/湿罗音(肺静脉淤血)；

3.慢性右心衰:最特异:肝颈静脉回流征(＋)；

４.辅查:首选ＵＣＧ，ＥＦ≤４０％，反映收缩期心衰。Ｅ/Ａ1.2，反映舒张期心衰。

５.慢性心衰治疗:利尿剂(只有螺内酯)，急性心衰首选速尿；ＡＣＥＩ/ＡＲＢ；β－阻滞剂(只有比卡美):比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔６.洋地黄类(1)最常用正性肌力药:地高辛；唯一适应证是:心衰伴房颤、房扑。

(2)禁忌症:急性心梗2４ｈ内；肥厚性梗阻型心肌病；预激综合征；低钾；单纯性二尖瓣狭窄。“急死的肥鱼价格低啊”(3)洋地黄中毒:最常见原因:低钾；最早:厌食＋黄/绿视；心律失常:最常见室早二联律；最具特征性:可快可慢(快速房性心律失常和房室传导阻滞;)7.急性左心衰治疗:效果最明显且作用最快:利尿剂(呋塞米)；8.心脏骤停和心源性猝死:最常见原因—室颤；最常见疾病—冠心病；诊断金标准典型大动脉(颈、股)搏动消失；治疗:首选肾上腺素总结:1.长期心脏病史＋心排量＋肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)＝慢性左心衰2.长期心脏病史＋心排量＋体循环淤血(颈Ｖ怒张、肝大、腹水、双下肢水肿)＝慢右心衰竭

二、心律失常诊断总结:1.第一心音强弱不等＋心律绝对不齐＋脉搏短绌＋Ｐ波消失＝房颤2.阵发性心慌＋突发突止＋逆行Ｐ波＋心率1６０~2５０次/分＝室上性心动过速3.提前出现的宽大畸形ＱＲＳ波＝室早４.突发心慌＋3个连续的室早波＋心室夺获＋室性融合波＝室速５.ＰＲ间期０.2０秒＋ＰＲ间期恒定＋全部下传=Ｉ度房室传导阻滞６.ＰＲ间期逐渐延长直到ＱＲＳ波脱落=Ⅱ度Ｉ型房室传导阻滞7.ＰＲ间期固定不变，ＱＲＳ波成比例脱落2：1，3：2=Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞8.心律规整＋心律约４０次/分＋大炮音＋Ａ－Ｓ综合征=Ⅲ度房室传导阻滞心律失常用药小结:(1)改善急性心衰利尿；

(2)心衰伴有高血糖ＡＣＥＩ；(3)慢性收缩性心衰ＡＣＥＩ；

(４)心衰伴有房颤洋地黄(５)洋地黄引起的阵发性心动过速苯妥英钠(６)洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因(7)任何原因引起的心律失常＋血流障碍电复律(8)室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物射频消融，普罗帕酮(９)阵发性室上性心动过速不伴有心衰首选腺苷，次选维拉帕米(异搏定)(1０)室性心律失常利多卡因(11)加速性心室自主节律(缓慢性室速)首选阿托品(12)心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)硝普钠(13)预激综合征病快速房颤胺碘酮(1４)阵发性室上性心动过速伴心功能不全洋地黄(1５)室颤治疗首选:非同步电除颤；终止室颤最有效:电除颤。

(1６)房室传导阻滞三度:特异表现—大炮音；治疗首选:人工心脏起搏器。

三、高血压头晕＋既往病史＋收缩压≥1４０ｍｍＨｇ和(或)舒张压≥９０ｍｍＨｇ＝高血压1.高血压危象:短时间收缩压急剧升高，舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ，伴头疼、眩晕、视力模糊。

2.高血压急症:血压18０/12０ｍｍＨｇ＋靶器官损害＋首选硝普纳。

3.高血压脑病:短时间舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋颅内压增高。

４.急进性和恶行高血压:血压舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋肾小动脉纤维素样坏死５.视网膜病变眼底:急进性高血压(Ⅲ级)；恶性高血压(Ⅳ级)；治疗1.水肿＋高血压(老人收缩期高血压):首选利尿剂；2.高血压＋心率快；高血压伴有陈旧性心梗；稳定性心绞痛。首选β受体阻滞剂；3.高血压＋心率６０次/分；不稳定性心绞痛；首选二氢吡啶类(??地平)４.高血压合并糖尿病(改善胰岛素抵抗)，肾病(减轻蛋白尿)，心梗(逆转心室肥厚)，心衰(逆转心室重构)，首选ＡＣＥＩ/ＡＲＢ

四、冠心病老年人＋阵发性胸骨后疼痛(向左肩左臂放射)＝冠心病心绞痛:1.自发性心绞痛:变异性心绞痛治疗首选ＣＣＢ，绝对禁用β受体阻滞剂。

2.实验室检查首选ＥＣＧ(最常用方法):ＳＴ段弓背向上抬高，确诊心梗。心电运动负荷试验:稳定性心绞痛最常用的非创伤性检查。

3.诊断金标准/确诊:冠脉造影。判断心肌有无缺血，首选放射性核素心肌显像。

总结:中老年＋发作性胸痛(3~５ｍｉｎ)＋服硝酸甘油缓解＋心电图ＳＴ压低≥０.1ｍｖ＝心绞痛心肌梗死1.心肌梗死:溶栓(ＳＴ抬高型)。抗凝(非ＳＴ抬高型)。

2.临床表现:早出现剧烈胸疼:濒死感，持续1小时以上。

3.心律失常:室早最常见；2４ｈ内最常见的死因:室颤。

４.首选:ＥＣＧ:Ｔ波倒置(缺血)，ＳＴ段弓背向上抬高(心肌有损伤)，病理性Ｑ波(心肌坏死)。确诊:心肌酶:肌钙蛋白特异性最高(肌钙蛋白Ｉ或Ｔ)，早期诊断有意义。心肌酶:肌红蛋白(出现最早)；肌钙蛋白酶和乳酸脱氢酶(消退最晚)

５.并发症:乳头肌功能失调或断裂(最常见)；确诊:ＵＣＧ

６.治疗:ＳＴ段抬高型—最好ＰＣＩ；溶栓最好药物ｒｔ－ＰＡ；灌注前解除疼痛，首选吗啡。非ＳＴ段抬高型—绝不溶栓，只抗凝或介入，无并发症用肝素，有并发症用介入。

总结:1.中老年＋发作性胸痛(3０ｍｉｎ)＋服硝酸甘油不缓解＋心电图ＳＴ抬高＝心肌梗死2.病史(心绞痛，动脉粥样硬化病史)＋心前区疼痛(濒死感，3０ｍｉｎ)＋心电图(Ｓ－Ｔ弓背抬高)＋心肌坏死标记物(肌钙、肌红蛋白升高)＝心肌梗死3.胸骨后疼痛3０ｍｉｎ＋硝酸甘油不能缓解＋ＳＴ段弓背向上抬高＝心肌梗死

五、心脏瓣膜病1.所有瓣膜病诊断金标准:ＵＣＧ。最常见的是二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄1.呼吸困难(劳力性、端坐呼吸)＋大咯血＋粉红色泡沫痰＋舒张期隆隆样杂音＋梨形心＝二狭2.临床特征:最早的是劳力性呼吸困难3.特征性的杂音为:心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导。

４.并发症:最常见的是房颤，最危险的是脑栓塞，最致命的是右心衰；最少见的是感染性心内膜炎。

５.治疗:二狭＋房颤，抗凝首选华法林；心律失常首选洋地黄。二狭＋左心衰/急性肺水肿，只能选择利尿剂(呋塞米)二尖瓣关闭不全1.左心衰(急性或慢性)＋收缩期吹风样杂音＝二尖瓣关闭不全2.杂音:心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。

主动脉瓣狭窄1.呼吸困难＋心绞痛＋晕厥(三联征)＋收缩期喷射样杂音=主动脉瓣狭窄2.三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；3.杂音:胸骨左缘3肋间或右缘2肋间—收缩期喷射样杂音，向颈部传导。

４.最常见的并发症—心律失常５.治疗:最佳治疗方法瓣膜置换术；绝对禁用血管扩张剂—直立性低血压，休克。

主动脉瓣关闭不全1.心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋Ａ－Ｆ杂音＋周围血管征＝主动脉瓣关闭不全2.杂音:胸骨左缘

3肋间舒张期高调样递减型叹气样早期杂音，向心尖传导。

六、感染性心内膜炎1.分类急性病程1周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主闭；慢性病程1周，草绿色链球菌感染，多见于二尖瓣，主动脉瓣受累。

2.临床表现:最常见的是发热，急性3９度，慢性3９度。典型周围体征:Ｊ损害(急性)—手掌脚掌出血斑；Ｏｓ结节—指腹红色痛性结节；Ｒｏｔｈ斑—视网膜圆形出血斑。

3.并发症:心衰，最常见最重要的死亡原因。

４.实验室检查:首选/金标准血培养；５.治疗:首选急性奈夫西林；亚急性青霉素；耐药首选万古霉素。

七、心肌疾病

扩张型心肌病

1.确诊/首选超声心动图ＵＣＧ:呈钻石双峰样图形。肥厚性心肌病1.临床表现主狭三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；胸骨左缘3－４肋间出现收缩期喷射样杂音；2.最常见的并发症房颤；

3.实验室检查首选ＵＣＧ

八、病毒性心肌炎1.最常见的病毒柯萨奇病毒Ｂ组；

2.ＡＳ综合症:与发热程度不平行的心动过速。

3.实验室检查首选心内膜心肌活检。

九、心包疾病结核＋心包积液征(呼吸困难＋心前区疼痛＋心界扩大＋肝大＋腹水＋下肢水肿)＝结核性心包炎1.我国最常见的病因:柯萨奇病毒Ａ组急性渗出性心包炎1.最早最典型的表现:呼吸困难2.典型体征:心浊音界向两侧扩大，在心浊音界内心尖搏动明显减弱；最特异:心包积液征(Ｅｗａｒｔ征)心包压塞三联征(贝克三联征):颈静脉怒张＋动脉血压下降＋心音遥远。

3.实验室检查首选/确诊ＵＣＧ缩窄性心包炎1.最常见病因:结核杆菌感染；确诊:ＣＭＲ(心脏磁共振)

十、休克1.休克监测:收缩压９０ｍｍＨｇ或脉压2０，尿量3０ｍｌ/ｈ—提示休克脉压增大，提示好转；尿量3０ｍｌ/ｈ，提示休克已纠正。休克监测中，最重要的最简单最可靠的指标:尿量(反映肾灌注)2.治疗首选补充血容量。

3.感染性休克最常见的病因:Ｇ－杆菌释放内毒素。

４.过敏性休克首选肾上腺素；

５.心源性休克最常见的原因是心肌梗死。

十一、周围血管病1.确诊动脉造影；治疗首选手术2.血栓闭塞性脉管炎:Ｂｕｅｒｇｅｒ(肢体抬高试验＋)；确诊动脉造影；治疗绝不热疗，首选手术。

3.大隐静脉曲张:实验室检查确诊:造影；治疗:单纯性首选高位结扎＋剥脱术；4.下肢深静脉栓塞:最严重的并发症肺血栓栓塞；Ｈｏｍａｎｓ征(踝关节过伸背屈试验)阳性；确诊下肢静脉造影；治疗首选药物溶栓尿激酶链激酶，必须3天内。绝对禁用止血药。

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