惟视专访张含教授寻根溯源CRVO基础

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编者按：

对于一种疾病的认识，不能只识别其临床特征，包含其基础科学的研究也应该被清楚的认识。只有这样，我们才能真正意义上的了解疾病的整个发展过程，才能从根本上找到治愈疾病的方法。视网膜静脉阻塞是第二大视网膜血管疾病，其中视网膜中央静脉阻塞（CRVO）在40岁以上的发病率为0.5％，虽然早在年就被报道，但是其发病机制、临床分型及治疗方案至今仍然存在争议。在全国眼科学术会议上，来自中国医院的张含教授向参会同道分享了他对CRVO的研究及独到认识。

重基础寻来龙去脉CRVO的发病机制

据张含教授介绍，关于CRVO的发病机制还存在争议，但是目前公认的发病机制为位于筛板后的视网膜中央静脉内血栓的形成，从而造成了整个视网膜血液循环的瘀滞，局部视网膜缺氧，导致血管内皮生长因子（VEGF）水平的上调，而上调的VEGF又会进一步促进血管的渗漏，加重黄斑水肿。

正常眼内的视网膜中央静脉血管

视网膜中央静脉阻塞

随着研究的深入，眼科医生逐渐认识到，其实黄斑水肿（CRVO、糖尿病性视网膜病变所引起）的参与细胞中，并不是只有血管内皮细胞，还有周细胞、Muller细胞、小胶质细胞（免疫细胞）、神经元细胞等同样起着重要的作用。而在VEGF之外，这些细胞还释放了许多的活性因子，包括白介素、MCP-1、血小板源性生长因子等等（如下图）。可以说，黄斑水肿的发病机制是相当复杂的。

多因子的参与

深入浅出谈治疗重中之重定策略

CRVO患者的视力损害主要原因包括：黄斑水肿（ME）、视网膜新生血管、新生血管性青光眼（NVG）、玻璃体积血以及视网膜缺血所致的组织损伤，其中黄斑水肿是导致视力障碍的最主要原因。目前，国内外的多项研究表明，对于CRVO所引起的黄斑水肿的治疗，抗VEGF药物和激素玻璃体腔注射起到很好的效果（如下图）。

对于CRVO病因治疗的探索，张含教授也介绍了一些方法。包括：

1.血液稀释疗法：有文献报道了这种方法。研究纳入病程小于8周的患者，分成两组。一组的治疗方式为血液稀释疗法联合玻璃体腔注射雷珠单抗，另一组的治疗方式为单纯血液稀释疗法。研究的结果显示，在治疗2个月时两组患者的最佳矫正视力（BCVA）无统计学差异，但是在解剖结果上，联合治疗组的中央视网膜区域厚度下降较为明显。

2.rtPA：有研究对12眼进行静脉血管内rtPA溶栓治疗，随访12月后发现6眼的视力增进＞5行、2眼＞8行。而后续的治疗还包括黄斑格栅光凝、局部TA应用，PRP。

3.放射状视神经切开：有报道对11眼的CRVO患者进行放射状视神经切开后，发现有9眼的视力稳定、8眼视力平均提高5行。另有文献报道放射状视神经切开术后局部形成吻合血管，对该术式作用机制进行了探讨。

4.激光诱导视网膜—脉络膜静脉吻合术：研究表明，经过此方法治疗的患者中有76.4％眼吻合形成，成功吻合眼的视力提高了11.7个字母，而只有4.9％进展为缺血性。

千差万别静待花开

目前对于CRVO所致的黄斑水肿的一线治疗是抗VEGF治疗。据张含教授介绍，临床中应用这种方案对患者进行治疗时，不同的患者会呈现不同的预后效果。有的患者在注射3针抗VEGF药物后，黄斑水肿会消退，视力也会很稳定（Case1）；最常见的一类是在抗VEGF治疗后，黄斑水肿消退，停止注射后水肿又反复循环的状态（Case2）；另外，还有一小部分患者，在早期抗VEGF治疗是有效的，而之后呈现一个无效的状态，而水肿又会进一步加重（Case3）。这种千差万别的改变，肯定涉及了一些比较复杂的机制，而张含教授现阶段的工作也是在寻找这种机制，尤其是注射抗VEGF药物之前和之后房水中因子的变化，包括VEGF和一些炎症因子等。张含教授在研究中也发现在抗VEGF治疗后，不但降低了VEGF的水平，也降低了一些炎症因子，这种结果进一步说明了眼内的调控机制可能是一个比较复杂的综合调控的一个网络。

而抗VEGF治疗后，患者的病情是否复发也是一个值得研究的问题。有研究的结果表明在最初的3次治疗后，91.1％的病例需要追加治疗，26.7％的患者18月后黄斑水肿未完全消退，仍需要治疗；也有研究表明，在经过最初的6次治疗后，仅有14.6％的患者12个月后无需追加治疗。这种情况的出现可能和血栓再通时间的千差万别有关。

文末彩蛋

最后张含教授分享了他对于CRVO所致黄斑水肿的治疗心得。首先他比较主张CRVO治疗以抗VEGF治疗为核心，遵从治疗指南的建议。对于视力较好的患者（一般为0.5以上），可以选择观察，但是也会实时根据患者病情（视力、水肿严重程度）的变化，积极地采用抗VEGF治疗；而对于视力在0.5以下的患者，首选抗VEGF治疗并观察其疗效。如果在注射3针或者6针后效果不佳，或者水肿不断地复发，这时候可换用另外一种抗VEGF药物或者激素来进行治疗。随着研究的进一步深入，如果我们可以根据患者基线情况区分其对VEGF的疗效，那么在术前就可以制定一个比较理想的治疗方案，相信这一天不会太远。

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