上海市名中医临床经验姚芳蔚

一、以止血宁血为大法，用方多变——治疗眼内出血的经验

{一）病因病机

眼底出血的发病机理，与机体其他部位出血类同。可以用“血不循经流注”六个字概括。是因多种原因导致荣卫气血不调，节度失宜，致眼底之血不循经流注，溢于络外，所以发生出血。对本症的发病机理，主要可归纳为以下几方面。

1.阴虚火旺血为阴精，其动多由于火，劳损伤阴，阴虚生内热，水不制火，最易冲动阴分之血，引起本症。临床最多见于视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、高度近视性黄斑出血、视盘血管炎及动脉硬化性、高血压与糖尿病性视网膜病变及因此而引起的玻璃体积血。可由酒色过度、亡血失精，或者大病以及慢性病长期持续发病后引起。总由肺肾真阴不足，虚火炎上，逼血妄行，溢于清窍的结果

2.肝经血热，肝阳偏亢肝为刚脏，相火内寄，主动上升，惟赖肾水滋养。如果水亏不能涵木，肝木旺，肝阳上升，化风化火，风火扰动，不但影响肝藏血与调节血行的功能，而且能直接阻塞清窍脉络，影响血行而发生眼底出血。其病多见于视网膜静脉阻塞、视盘血管炎、妊娠毒血症性视网膜病变、动脉硬化性及高血压性视网膜病变，以及因此而引起的玻璃体积血，好发于老年人，而以精神刺激为其诱发因素。

3.阳衰气虚血之行于诸经，必赖气以统帅，而人身后天之气生于脾，五脏皆受气于脾。同时血之形成，亦由中焦受气取汁，变化而赤，所以脾不但为生血之源，同时亦具统摄血液的作用。如果脾为饮食、劳倦或者忧思所伤，使其无法胜任统血之能，就能引起失血而发生本症。至于肾为先天真元之气所出，为水火之脏，肾阴不足，水亏无以制火，固然能引起出血，肾阳虚衰，不能摄血，以及龙雷之火上浮，亦能直接或间接影响眼内血液之运行而发生目衄。这些病因多见于贫血性视网膜病变、视网膜静脉周围炎与糖尿病性视网膜病变等。

（二）治疗法则：止血化血，宁血消瘀

《血证论》论吐血治疗提起止血、清瘀、宁血、补虚四大治则，认为“四者乃通治血症之大纲”，对本症治疗有一定指导意义。

止血为血证紧急处理。本症初起，为防止继续出血，须应用本法。对于血热型的，可用凉血止血法；血虚型的，可用补血止血法；血瘀型的，可用活血止血法；出血不止、出血量多，以及反复出血的，则用收敛止血法。

宁血亦是治疗血症的大法之一，目的是为防止再出血，所以必须用药安之，此法对眼科血证无为重要，因为眼底出血病证是以反复出血为特征的。如何宁血，主要是针对病因，诸如病由肝阳上亢，治以平肝潜阳；若由肝肾阴虚，又当补益肝肾。治病求本，学血法就是为了清除病源，因而它不是用于消瘀之后，而是应用于本症治疗的全过程。

本症后期，多形成机化，须佐以软坚散结之剂。至于后期应用补益之剂，对提高视力，恢复视功能，亦能起到一定的效果。

活血化瘀法对此类病证有很好的效果，但活血化瘀有二重性，少用能活，多用则破，对血管壁脆弱与动脉硬化严重病例用后有可能发生再出血，如视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变等眼病皆以反复出血为特点，必须慎用，对眼血症之用活血药，不宜早用、重用与久用。

（三）经验方

1.滋血明目方组成：人参3g(另煎），炙龟甲、鹿角片、生甘草、陈皮各6g，阿胶10g，河车粉2g（吞），云南白药3g（吞）。此方适用于气血亏损致眼内出血症。人参、炙龟甲、鹿角片、河车粉、阿胶具有大补气血之功效，生甘草、陈皮起到和胃之功，云南白药则具止血活血双重功效。

[病案举例]

纪某，男，18岁。主诉：九个月前因发热腹泻，服氯霉素后发生再生障碍性贫血，医院抢救并住院治疗，用激素及多种中西药物与输血无效，三个月后并发眼病，两眼先后失明，多数认为治疗缺乏希望。检查：视力：右，光感，左，眼前指数。二眼外眼阴性，瞳孔对光反应存在，玻璃体高度浑浊、积血，眼底无法窥见，指压，右眼球软，左眼压正常。体征：脸面虚肿，唇淡，头晕，耳鸣，神疲乏力，心悸纳少，腰酸腿软，形寒，舌胖质淡，脉沉细。诊断：两眼目衄（中医）；玻璃体积血（西医）、右眼视网膜脱离（西医）辨证：脾贤两虚，气血大亏。治则：温补脾贤气血。处方：人参，龟甲，鹿角，河车，甘草，陈皮，阿胶，云南白药。服上方10剂后，主诉精神略为好转，嘱原方继续内服，同时激素减量至停服。一个月后复诊，告以头晕、心悸等减轻，胃纳转佳，精神亦见好转，左眼已能视物，检查左眼视力0.02。血象检查：全血细脆明显增加，再予原方加减治疗。六个月后检查：右眼视力同前，左眼视力增进至远0.04、近0.4，眼内检查：右眼品状体后囊轻度混浊，玻璃体积血吸收，见大片混沟、机化、眼底隐约可见视网膜全脱落。左眼玻璃体积血吸收，混浊减少，眼底较清晰地见到视神经乳头色泽偏淡，网膜或管较细，下方见范围较广犯灰白机化及陈旧病灶，黄斑中心反光消失，见陈旧性渗出。血象检查基本正常。主诉各种体征皆消失，精神饱满。面色转红。为巩固疗效，嘱轮流内服杨氏还少丹、人参养荣丸、杞菊地黄丸等。随访3年，身体健康，眼部检查：视力：右光感，左远0.2，近1.0，右眼晶体状全部混浊，左眼玻璃体轻度混浊，眼底：视乳头色淡，网膜血管细，部分闭塞有白鞘，黄斑部陈旧牲病灶，中心反光不明显，下方网膜见大片灰白色陈旧性病灶。

2.白及止血汤组成：白及15g，三七粉2g（吞），蒲黄15g（包），侧柏叶15g，生地30g，知母12g，茯苓24g，白术24g。此方适用于阴虚火旺引起的眼内出血症。白及、三七粉、蒲黄、侧柏叶旨在凉血止血，茯苓、白术是为利水敛血，生地、知母功在养阴清热。

[病案举例]

宋某，女，56岁。主诉：左眼看不见一个月。一月前，因跳有氧操视力突然不见，在外院已用丹参注射液静脉滴注二周，同时服用安络血药片治疗。检查：视力：右1.5，左眼前指数，眼前节（一），玻璃体积血，眼底网膜不见。B超示玻璃体积血，未见网脱。全身体证：口干舌燥，大便干结，舌红少苔，脉细软。诊断：左眼玻璃体积血。辨证：阴虚火旺，灼伤血络。治则：滋阴降火，凉血止血。处方；白及、三七粉、蒲黄、侧柏叶、生地、知母、茯苓、白术。服上方14剂后复诊，所见左眼视力0.6，玻璃体下方呈团状混浊，眼底已能见，网膜平伏，颞侧有片状出血。于是原方加夏枯草30g，继服一周后检查，玻璃体下方仍见混浊，眼底出血已退，视力恢复至1.0。

应用体会：白及止血汤中之白及、三七具有很好的止血效果，且又有较强的化瘀作用。对于早期出血，可辅以凉血止血药物，如侧柏叶、大小蓟、仙鹤草等；中期出血，则佐以止血化瘀药物，如蒲黄、花蕊石等；出血后期，可适当辅以血管扩张药物，如丹参、葛根等；对于出血后形成机化灶的，则辅以昆布、海藻、夏枯草等软坚散结药物。此方已将不同时期的出血药物包罗，因此，才会有明显的疗效，且缩短治疗的时间。

《本草求真》言：“白及，方书既载功能入肺，又载能治跌仆折骨此药涩中有散，补中有破，故书又载祛腐、逐瘀、生新。”至于三七，《玉揪解药》云：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。”古书中的记载已很好地说明了此二味药的止血化瘀功效。而现代药理研究，又证明了白及、三七均能促进凝血，缩短凝血酶元时间，同时又有祛瘀生新的功效。

（姚亦伟整理，未完待续）

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