戴虹教授主持专家对话葡萄膜炎难点全解析

　编者按

非感染性葡萄膜炎是一组免疫介导的炎症性疾病，可引起虹膜粘连、青光眼、白内障、黄斑水肿、视网膜病变等多种并发症，并最终引起视力受损甚至失明。关于非感染性葡萄膜炎的诊疗还存在许多未知的、难解的话题。本期大有眼光邀请了四位葡萄膜炎专家，为我们集思广益，解答难题。

对话一

我国研究显示葡萄膜炎患者5年致盲率约15%，而其中，葡萄膜炎继发黄斑水肿是导致患者致盲主要原因之一。葡萄膜炎继发的黄斑水肿具有什么特点？

陈有信教授

陈有信教授指出，葡萄膜炎具体发病机制尚不明确，复发率高，致盲率和低视力比率高，是一类值得重视的疾病。在治疗上，以往多使用激素和免疫抑制剂治疗。长期的激素和免疫抑制剂使用副作用大，如对于儿童患者，长期使用可影响发育，导致肥胖等副作用。葡萄膜炎黄斑水肿是葡萄膜炎的主要并发症，也是导致患者致盲的主要原因。葡萄膜炎黄斑水肿的治疗策略与糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞性黄斑水肿等不同。研究显示，TNF-α在葡萄膜炎黄斑水肿发病中起着重要作用。修美乐(阿达木单抗)这一类生物制剂的应用，为葡萄膜炎治疗带来转机，可大大降低激素使用量，降低疾病复发率及提高视力预后。

对话二

白塞病在使用生物制剂治疗病情好转后，何时可以停药？

杨柳教授

杨柳教授提到，修美乐已被多国指南纳入白塞病、强制性脊柱炎等的一线药物治疗。这一类疾病往往在使用修美乐的同时需要联合使用激素治疗。当病情好转后，药物需要逐步减量，首先逐步减量激素并停用激素。如刚开始的激素治疗剂量为40mg以上，可在1周-10天的时间内逐步减少10mg剂量，待激素减量到40mg时，再减少减药剂量。生物制剂的使用一般需要1-2年，停药过程较为缓慢。

对话三

据了解，视网膜屏障破坏是导致黄斑水肿的关键因素，对于葡萄膜炎继发的黄斑水肿，应优先针对炎症还是血管新生进行治疗？哪些患者可以建议使用TNF-a抑制剂治疗？

杨柳教授

杨柳教授指出，葡萄膜炎炎症活动期合并新生血管的情况较为少见，一般都是疾病后期才出现。在葡萄膜炎炎症期，首先考虑抗炎治疗。只有炎症充分控制、黄斑区下存在新生血管，才考虑进行抗VEGF治疗。当患者葡萄膜炎病情较重，或用传统的激素联合免疫抑制剂无法控制病情，或无法进行激素减量的情况可以启用生物制剂治疗。但对于白塞病、强制性脊柱炎、JIA等可将修美乐作为一线治疗方案。

对话四

葡萄膜炎除了会继发黄斑水肿，还有许多眼底并发症的表现，如白内障，青光眼，视网膜脱离等，若患者视力已经受到影响，药物或是手术治疗，应该孰先熟后？

王建民教授

王建民教授提到，葡萄膜炎是一类累及前中后段的炎症，会引起角膜带状变性、并发性白内障、继发性青光眼、玻璃体浑浊、视网膜血管闭塞坏死等一系列眼部并发症。在手术治疗并发症的前提是控制眼部炎症。白内障是择期手术，需控制炎症后才能保证术后效果。葡萄膜炎继发青光眼的主要原因是炎症，因此也要把控制炎症作为首位。在炎症控制后，部分继发青光眼患者眼压可得到缓解。对于控制炎症后眼压不能下降的患者，考虑给予抗青光眼药物或者手术治疗。视网膜脱离要分情况而定，对于牵拉性或渗出性视网膜脱离，控制炎症可以解除牵拉，恢复视网膜正常解剖位置。总结来说,对于葡萄膜炎的并发症,必须先进行控炎,炎证控制后有必要再进行手术治疗。

对话五

OCT上高反射点对葡萄膜炎黄斑水肿治疗具有什么意义？葡萄膜炎继发的黄斑水肿，常发现在患病多年的病人，TNF-a抑制剂治疗介入的时间点与患者视力改善有关联性吗?治疗的时间点对于视力有什么影响？

刘鹤南教授

刘鹤南教授提到，葡萄膜炎的高反射点与糖尿病不同。在实际临床中，我们发现葡萄膜炎患者OCT上高反射点更多。我们应该通过高反射点追溯疾病本身。高反射点总体上代表了对视网膜结构完整性的破坏，可对视力和视功能造成影响。一般葡萄膜炎继发黄斑水肿这类患者可能病程更长、疾病程度较为严重,TNF-a抑制剂早期足量规范治疗很重要。修美乐的显著优势是降低葡萄膜炎疾病复发率，长期使用副作用低，大大增加了临床医生的使用信心。

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