血尿案学习记录

秦某,男,7岁。患者因血尿半年余就诊。

患者半年前出现皮肤紫癜，肉眼血尿,检查发现“血压偏高”,西医诊断为“紫癜性肾炎”,经治疗后病情好转,皮肤紫癜基本消失,但尿常规示“潜血(+++)”,且小便黄,盗汗,手足心热。舌红苔薄黄,脉细数。

辨证:肾阴虚兼血热。治法:滋肾阴,凉血清热。

选方:大补阴丸合犀角地黄汤、二至丸。

生地20g黄柏6g知母10g

炒龟板20g女贞子15g旱莲草15g

水牛角20g丹皮10g白芍10g

15剂,水煎服,久煎。二诊症状基本消失，尿常规示“潜血(-)”,

讲析:此患儿有半年的紫癜性肾炎病史,经过治疗紫癜已经消失,虽然小便潜血(+++),但无明显齿衄、鼻衄,所以出血的症状不明显。但是患儿有手足心热,盗汗,舌红苔薄黄,脉细数。通过舌象和脉象可以判断患儿是阴虚有热,热在哪里呢?热在血分,阴虚在哪里呢?在肾脏,是肾阴虚兼血热。现在要解决的是两个问题:第一,控制他的紫癜,不能让他复发;第二,要解决他的尿中潜血。因此,治疗方法一是滋肾阴,二是清血热,选大补阴丸合犀角地黄汤,再合二至丸。二至丸是滋肾阴的,大补阴丸是滋阴降火的,犀角地黄汤是清血热凉血止血的。

解析：大补阴丸

本方系朱丹溪根据其“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳济，则水能制火”的理论创制的滋阴降火之代表方剂。《医方集解》云：此足少阴药也。四者皆滋阴补肾之药。补肾水即所以降火，所谓“壮水之主，以制阳光”是也。加脊髓者，取其能通肾命，以骨入骨，以髓补髓也。（人身肾命，系于脊骨。）《删补名医方论》：“是方能骤补真阴，承制相火，较之六味功效尤捷。”方中重用熟地、龟板滋阴潜阳，壮水制火，即所谓培其本，共为君药。继以黄柏苦寒泻相火以坚阴；知母苦寒而润，上能清润肺金，下能滋清肾水，与黄柏相须为用，苦寒降火，保存阴液，平抑亢阳，即所谓清其源，均为臣药。应用猪脊髓、蜂蜜为丸，此乃血肉甘润之品，填精益髓，既能助熟地、龟板以滋阴，又能制黄柏之苦燥，俱为佐使。本证若仅滋阴则虚火难清，单清热则犹恐复萌，故须培本清源，使阴复阳潜，虚火降而诸症悉除。

本方的配伍特点是：滋阴药与清热降火药相配，培本清源，两相兼顾。其中龟板、熟地用量较重，与知、柏的比例为3：2，表明本方以滋阴培本为主，降火清源为辅。大补阴丸与六味地黄丸虽均能滋阴降火，但后者偏于补养肾阴，而清热之力不足；前者则滋阴与降火之力较强，故对阴虚而火旺明显者，选用该方为宜。

犀角地黄汤：

犀角地黄汤首载南北朝陈延之所撰《小品方》，名芍药地黄汤。该方在孙思邈《备急千金要方》中并无方名，方名首见于北宋林亿校勘本《备急千金要方》，曰：“犀角地黄汤治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，大便黑，面黄，消瘀血方：犀角一两，生地黄八两，芍药三两，牡丹皮二两。右四味，口父咀，以水九升，煮取三升，分三服。喜妄如狂者，加大黄二两，黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但依方，不须有所增加。”

古代医籍中提到：

金代李杲《东垣试效方》曰：“呕吐血出于胃也，实者犀角地黄汤主之”。

明代吴昆《医方考》云：“劳心动火，吐血、衄血者，此方主之……生犀能解心热，生地能凉心血，白芍、丹皮酸寒之物也，酸者入肝，寒者胜热”。

张介宾《景岳全书》又说：“治伤寒血燥血热，以致温毒不解，用此汁最捷，人所不知”。

陈文治《诸证提纲》认为：“治上焦有热，口舌生疮，或血热妄行，或吐衄，或下血，及不嗽而血自来者，或大便黑，面色萎黄，俱宜服此”。

至清代，著名温病学家叶天士《温热论》中提出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法，犀角地黄汤作为治疗温病邪入血分的首选方沿用至今。

该方尚可用于外治，如清代吴师机《理瀹骈文》中就有“吐血属胃火，膏（清阳膏）亦贴胸口、背心，或照衄血方用犀角地黄汤煎抹后帖”的记载。

此外，在部分医籍中还载有与该方方名相同而药物组成略有异者，如明代秦昌遇《病因脉治》中治外感吐血的犀角地黄汤中有山栀、荆芥；

《景岳全书》中“治胃火，血热妄行、吐衄，或大便下血”的犀角地黄汤中有炒黄芩、升麻；清代罗定昌《医案类录》中治火热鼻衄的犀角地黄汤中有栀子、黄芩等。

方解：

本方治证由热毒炽盛于血分所致。心主血，又主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂；二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血留阻体内又可出现发斑、蓄血；三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一以助犀角清热凉血，又能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

本方与清营汤均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。但清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宜透之品，血、动血之证。寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证；本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。

二至丸

出自清代的《医方集解》：

冬青子（即女贞实，冬至日采，不拘多少，阴干，蜜酒拌蒸，过一夜，粗袋擦去皮，晒干为末，瓦罐收贮，或先熬干，旱莲膏旋配用。）旱莲草（夏至日采，不拘多少，捣汁熬膏，和前药为丸。）。冬至，一阳初动（《易经》复卦）；夏至，阴气微降（姤卦）。此二药，得四季初生之阴阳，对于补益“先天之本”的肾脏，自有独特之妙处。

复卦姤卦

主治：补腰膝，壮筋骨，强阴肾，滋阴血，乌髭发，价廉而功大。此足少阴药也。女贞甘平，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精。故能益下而荣上，强阴而黑发也。旱莲草汁黑如墨，得少阴水色，入肝滋血，黑发乌须。止一切失血，敷各种疮毒。汁涂眉发，其生速繁。

现代多用本方治疗慢性肾小球肾炎、慢性再生障碍性贫血、白细胞减少症、复发性腺周口疮、萎缩性鼻炎、齿衄、鼻衄、耳鸣、失眠、斑秃、脱发、经行咯血、闭经、不孕、功能性子宫出血、视网膜静脉周围炎、慢性咽炎、带下过多等。