百年沧桑话ldquo静阻rdquo

　

自百年前RichardLiebreich与TheodorKarlGustavvonLeber两位眼科学泰斗首次报告了视网膜静脉阻塞（RVO）后，有关RVO的讨论愈发深入，且RVO的诊治已是万象更新，特别是近日我国首个治疗RVO引起黄斑水肿的玻璃体内植入剂上市，再次引发大家的讨论热情。艾尔建傲迪适?（地塞米松玻璃体内植入剂，Ozurdex?）属于糖皮质激素类药物，用于治疗成年患者中由BRVO或CRVO引起的黄斑水肿。

百年中都有哪些眼科前辈做出了里程碑式贡献？现今RVO的治疗手段都是什么？为什么RVO治疗中需要糖皮质激素？小编尝试寻找这百年之中吉光片羽，为您梳理其相关探索的部分脉络。

改变世界——糖皮质激素的奇迹

年9月21日，糖皮质激素首次用于人体，其产生的效果被视为奇迹。

年，有学者描述了糖皮质激素在眼科的应用效果1，它同样被视为一种奇迹药物：具有抗炎/免疫抑制、抗过敏、抗水肿、抗纤维化和抗血管生成等多重功效。

直至目前，RVO确切的发病机制仍未被理清，通常可用维柯氏三角（VirchowsTriad）解释，即高凝状态、血流淤滞和血管壁损伤2。并发症是RVO患者失明与低视力的主要原因，包括玻璃体反复出血机化造成牵拉性视网膜脱离、视网膜广泛无灌注区引发新生血管形成，以及长期的黄斑水肿和（或）黄斑缺血。葛坚教授和王宁利教授主编的第3版《眼科学》介绍到，目前临床上常用的一些治疗方法主要用于预防和治疗并发症，相应的防治手段包括玻璃体手术、激光和药物治疗（糖皮质激素和抗VEGF药物）。

抗VEGF药物已经是家喻户晓的明星了，而实际上糖皮质激素也有抑制VEGF基因表达3和VEGF代谢途径4的作用。在RVO治疗中需要糖皮质激素的更主要原因在于，它能稳定血-视网膜屏障（BRB）、减轻渗出，以及下调炎性刺激因子。MedicalRetina一书中提及5，一系列炎性反应导致了RVO患者的黄斑水肿。如图所示，其大致过程是缺氧导致的血管组织损伤，促进了各种炎性因子的释放，造成血管通透性增加、白细胞浸润和组织重塑，最终RBR受损，黄斑水肿形成。

洞烛幽微——糖皮质激素给药方式的变革

年，现代视网膜手术之父RobertMachemer和其他有识之士建议，使用糖皮质激素控制眼内炎症、细胞增生和新生血管，应采用玻璃体内给药的方式6。这一给药方式的变化，直击病变，使无数患者免除口服和球周注射的更多风险。医学的发展方向可能只在大咖们的一念之间，但后辈们踏踏实实的三十年精益求精，终为追求光明的患者披荆斩棘出一路坦途，年6月17日，Ozurdex?终获得美国FDA许可。

在玻璃体内注射用糖皮质激素方面，虽然曲安奈德（TA）7是应用最为广泛的药物，在包括CRVO8和BRVO9在内的多种视网膜疾病中均能见到其身影，SCORE研究结果也显示TA可能促进液体吸收和提供视力，但作用时间有限。

除TA外，当前还有生物可降解（地塞米松）和非降解（氟轻松，临床试验阶段）的缓释给药系统。

廿年一剑——地塞米松玻璃体内植入剂的优势

乔布斯说，“创新就是把各种事物整合到一起。有创意的人只是看到了一些联系，然后总能看出各种事物之间的联系，再整合形成新的东西。”与TA相比，地塞米松的半衰期较短（3.5小时），但效能更强10-11。如何利用好地塞米松，改变其给药方式，扬长避短和整合创新之处，需要的可不止是十年。傲迪适（Ozurdex?）是生物降解地塞米松给药系统，这一给药系统的创新可追溯至年。

年研究显示傲迪适（Ozurdex?）在眼内2个月时地塞米松浓度达到顶峰，2~3个月是浓度迅速下降，但其后速度放缓，至6个月仍可被检测到12。有报告显示，相比TA和氟轻松，地塞米松的眼内毒性更小。

GENEVA试验即地塞米松玻璃体内植入剂在视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿的全球评价，其两项大规模三期临床试验是傲迪适（Ozurdex?）获批的支持依据，主要结果提示其能有效治疗RVO所致黄斑水肿，单次注射即可保障长时间视力改善，显著提高BRVO和CRVO患者视力，帮助患者迅速实现3行以上的视力提升。开放标签期试验提示，相比于单次治疗，注射2次的患者BCVA相似或更佳；更早接受治疗的患者视力结果更佳；其副反应主要是眼压升高和白内障，但通过加用降眼压药物，患者眼压控制满意。由此可见，应尽早对视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿的患者给予傲迪适（Ozurdex?）治疗，以便更有效地改善患者视力，提升患者生活质量。

百年沧桑续写华章

从RVO首次被报告至今，恰好历经百年时间，本文仅回首其中数件往事，从中我们可领略留下过浓墨重彩的眼科大家的风范，但也看到了从基础到临床均尚有许多待解之谜，例如RVO的发病机制如何理清？糖皮质激素的具体机制是什么？现有的糖皮质激素具体如何应用？与抗VEGF药物的对比和联用方式？无数问号还需要新一代的眼科医师和研究者去续写华章。谁，将成为下一位执笔者呢？

相关链接

对于RVO的分类分型大家曾有不同看法，最终大多数学者同意了Hayreh的分型，目前仍沿用此分型指导治疗。CRVO和BRVO治疗的指南推荐译文，请参见：

艾尔建傲迪适?（Ozurdex?）坐拥CFDA注册证！

我国首个RVO治疗药物获批！地塞米松玻璃体内植入剂傲迪适（OZURDEX?）获CFDA正式批准

参考文献

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4.EbrahimQ,MinamotoA,HoppeG,Anand-ApteB,SearsJE.TriamcinoloneacetonideinhibitsIL-6-andVEGF-inducedangiogenesisdownstreamoftheIL-6andVEGFreceptors.InvestOphthalmolVisSci;47:–41.

5.RamchandranRS,ShulerRK,FekratS.Treatmentofretinalveinocclusions.In:HolzFG.SpaideRF(eds).MedicalRetina.Springer,.

6.R.Machemer,G.Sugita,andY.Tano,“Treatmentofintraocularproliferationswithintravitrealsteroids,”TransactionsoftheAmericanOphthalmologicalSociety,vol.77,pp.–,.

7.G.N.Scholes,W.J.O’Brien,G.W.Abrams,andM.F.Kubicek,“Clearanceoftriamcinolonefromvitreous,”ArchivesofOphthalmology,vol.,no.10,pp.–,.

8.M.S.Ip,I.U.Scott,P.C.vanVeldhuisenetal.,“Arandomizedtrial 　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”

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