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炎症性肠病的“达标治疗”:当前的证据和解读

文献来源:CurrTreatOptionsGastroenterol.Mar;15(1):-.

重要提示：本文作者来自美国，文中提到的药物适应症和用法用量信息仅供参考，不可直接用于指导治疗。药物适应症和用法用量信息，应遵循中国国家食品药品监督管理总局审批的药品说明书，或遵医嘱。

炎性肠病（IBD）是发生在消化道（GI）的慢性进展性炎性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。

IBD患者的临床进程表现出不同患者的异质性，疾病进展通常难以管理。

过去，IBD的治疗策略主要针对患者的症状和临床表现而决定。

医生通常根据患者报告的症状报告，使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂，治疗活动性疾病。之后根据治疗后的临床表现来调整治疗，从而预防疾病进展。

上述传统的IBD疾病管理方式，通过症状改善评估药物应答，从而决定是否强化治疗。

这种方案存在潜在的重要问题，例如：

疾病进展高风险的患者延迟接受有效治疗；

临床症状不能很好的反映内镜下疾病活动

自从IBD的治疗进入新生物制剂时代，IBD的治疗和疾病管理原则，已经由主观指标（症状）转变为更客观的指标，例如：

炎症生物标志物

内镜下所见的黏膜愈合

影像学疾病进展

这篇文章总结了近期的研究证据，支持IBD的治疗目标转变为更客观指标，作为IBD疾病管理“达标治疗”模式。

一、“达标治疗”(TreattoTarget)流程和原则

新的“达标治疗”概念，是一种不断更新和发展的疾病管理方案。

因为很显然，如果仅基于疾病症状的变化来决定治疗方案，不足以预防IBD的疾病进展和并发症。

相反，通过客观的内镜检查和生物标记物结果，定期评估监测和疾病活动，可以使患者保持在“真正的”缓解期，从而减少疾病进展和未来并发症的可能性。

这种疾病管理的方法，已经在疾病和学科中被采用（例如内分泌学和风湿病学），用于治疗糖尿病和类风湿性关节炎。

例如，在糖尿病治疗领域，医生主要监测HbA1c水平、肾功能标志物（肌酸酐、微量白蛋白），同时定期进行眼睛和足部检查，从而及时调整治疗，降低糖尿病性神经病变、肾病和视网膜的并发症。

“达标治疗“的方案，首先是对患者的临床状况进行基线评估，建立疾病的”治疗目标“。

然后设定合理的时间间隔范围，对患者的疾病进行持续评估，从而使医生判断继续当前治疗方案，或进行治疗方案的调整，最终避免长期的肠道损伤和残疾（见下图）。

二、定义IBD“不良结局“和”治疗目标“

临床医生需要一种能能预测疾病进程和预后的方案，纳入：临床、实验室指标和影像学标准，以便识别最适合接受早期积极治疗的患者。

目前的研究证据，提示几种因素与CD患者预后不良相关，包括：诊断年龄、肛周病变、初始使用激素、激素抵抗和病变部位。

Beaugerie等人在年的研究种定义了致残性CD的风险因素，包括诊断后5年内至少出现下列标准的其中一项：

使用两轮以上的激素疗程和/或激素依赖;

诊断后住院治疗，存在疾病并发症;

存在慢性致残性症状;

需要免疫抑制剂治疗;

接受肠道切除或肛周手术。

复杂性UC定义为：发展为结肠癌和/或手术（结肠切除术），和/或存在肠外表现。

复杂性UC临床预测因素，包括：诊断时的年龄、男性、广泛性结肠炎、诊断时疾病活动严重、组织学炎症评分高、激素抵抗和激素依赖。

IBD治疗的目标，是预防与CD或UC相关的并发症。

三、在“达标治疗“的原则下制定治疗目标

1.内镜缓解和黏膜愈合对疾病进展的影响

迄今为止，黏膜愈合（Mucosalhealing,MH）是UC和CD中最好的治疗目标。

在大多数临床试验中，黏膜愈合的定义是内镜下“所有炎症和溃疡病变的消失”。

之前的临床试验和基于人群的研究表明，达到黏膜愈合与更好的治疗结果有关，例如降低疾病复发、住院和手术风险。

之前一项为期5年，纳入例患者的队列研究显示，与达到黏膜愈合的患者相比，没有到达黏膜愈合的UC患者住院率更高（HR=3.6;95％CI:1.6-8.5），结肠切除手术的风险更高（HR=8.4;95％CI:1.3-55.2）。

在中重度UC患者的临床试验中，Mayo内镜评分为0或1的患者（黏膜愈合），在1年时住院或手术的风险显著更低。

此外，内镜Mayo评分为0的患者，对糖皮质激素治疗的需求低于评分为1的患者。

在ACCENTI试验结果显示，中度至重度CD患者第10周和第54周达到黏膜愈合，可降低患者住院和手术率。

同样，如果CD患者在诊断或治疗后1年内没有达到黏膜溃疡，未观察到激素使用减少，临床疾病活动降低，腹部手术次数降低和持续无激素缓解。

此外，还观察到CD患者的结肠深溃疡，会显著增加结肠切除术的风险。

2.IBD的影像学治疗目标

由于内镜检查的侵入性和费用成本较高，目前还有几个替代性治疗目标。这些目标包括：磁共振肠造影（MRE），计算机断层扫描（CT）和超声（US）。

这些检查具有侵入性较小，能够评估小肠的优点，并可以提供肠道透壁性炎症的信息。

Rimola等人提出并验证了磁共振活动指数（MaRIA）评分，根据每个回结肠段的MRI检查结果来量化CD的疾病活动。

研究显示MaRIA评分与CD内镜严重程度指数（CDEIS）存在很强的相关性。

Panes等人发表的一项系统评价纳入了16项研究，结果显示通过MRE评估CD疾病活动的总体敏感性和特异性，分别达到80％和89％。

此外，MRI检查还可以监测患者对治疗的反应。

最近一项多中心前瞻性研究中，纳入48名患者接受激素或抗-TNF治疗的CD患者，使用MRE评估治疗前后的疾病活动，计算MaRIA评分和CD内镜评分（CDEIS）。

MaRIA评分的计算公式：[1.5×壁厚(mm)]+[0.02×相对对比度增强]+[5×水肿]+[10×溃疡]。

结果显示，治疗改善的CD患者，MRE量化的节段性小肠疾病活动的改善显著优于治疗无应答的患者。早治疗第12周就可以观察到这些影像学的改善。

需要指出的是，影像学评估在当前临床实践中的应用看似合理，但仍然存在一些问题。

由于MRE评估和MaRIA评分的检查成本较高，对专业技术知识的要求也高。因此这种评估模式的广泛临床应用受到限制。

3.临床症状和患者报告结果(PRO)的治疗目标

IBD的疾病严重程度不仅仅取决于症状，还应包括患者相关因素，例如患者报告结果（patientreportedout