惟视诊室看东西出现绿色斑点,是什么引

编者按：

几乎所有的药物都可引起不良反应，而关于眼部的药物不良反应，我们熟知的有多少呢？如常见的喹诺酮类药物、抗肿瘤药物、糖皮质激素都可能引发眼部的不良反应。在临床工作中，面对既往有服药病史的患者，应该结合既往药物进行思考，排除药物可能引起的不良眼部反应。这期惟视诊室，就来了一名服用抗肿瘤药物的眼部不适患者。她的眼部不适是否跟药物有关？让我们来一探究竟。

病例回顾——乳腺癌病史，双眼视物出现绿斑

一位65岁的白人女性因“双眼出现多个绿色斑点3天”而前来就诊。该患者患有IV期乳腺癌，已转移到肺部和肝脏。患者主诉这些斑点是固定的，不伴有任何眼前漂浮物或闪光感。双眼同时发作，不伴相关的眼痛或畏光症状。患者既往无眼科病史，最近的全面眼科检查结果正常。眼科检查：视力：双眼20/20。眼前节检查未见明显异常。未发现玻璃体炎症，视乳头淡红色，边界清。散瞳后眼底检查显示双眼后极部散在多灶性、色素减退的乳白色斑点。这些斑点在眼底自发荧光上呈强自发荧光，位于视网膜下间隙。值得注意的是，患者在主诉前2周开始服用考比米替尼治疗，作为乳腺癌临床试验的一部分。

图：眼底自发荧光(A)显示后极部多个散在的强自发荧光病变，集中在上方血管弓部；光学相干断层扫描(B)显示这些病变部位有小的、局限性的视网膜下积液

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答案：D.观察

诊断：丝裂原活化蛋白激酶抑制剂相关视网膜病变

该患者双眼后极部浆液性视网膜脱离，呈多灶性分布，这是丝裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制剂相关视网膜病变(MEKAR)的典型表现。在接受转移性皮肤黑色素瘤和其他恶性疾病治疗的患者中，这是一种常见的潜在的眼部不良反应。

不良反应发生率高：据报道，使用丝裂原活化蛋白激酶抑制剂，浆液性视网膜病变的发生率高达90%，尽管这些患者中只有一小部分人出现症状。

症状具有自限性：症状的出现通常是轻微和短暂的，从开始治疗后的几个小时到数周不等。液体消失后，最佳矫正视力通常会恢复到基线水平。

丝裂原活化蛋白激酶抑制剂相关视网膜病变的鉴别诊断广泛，需要考虑包括葡萄膜炎在内的可能，如Vogt-Koyanagi-Harada综合征或结节病。考虑到该患者无眼前段或后段炎症、血管炎和视神经肿胀，没有必要口服泼尼松治疗(选项A)。

考虑到患者的免疫功能受损状态，对感染原因进行了调查，但患者无发烧或近期全身感染的病史。患者癌症转移过程中未发现可见的肿块或脉络膜隆起，不提示其乳腺癌有眼部浸润的可能。因此，正电子放射断层成像扫描检查(选项B)寻找新的转移灶没有必要。

因症状出现时间和临床表现与药物不良反应一致，应选择观察或者寻找可能的治疗方案，包括停药或减少药物剂量。文献表明，这种局限性浆液性脱离通常是良性的，可以选择随访观察(选项D)。

考虑到该病程自限性和患者在出现症状时视力良好，没有对患者进行治疗。与肿瘤学家讨论了患者的眼部情况，因患者乳腺癌病情较重，停止用药(选项C)并不是患者的最佳选择。

对于接受抗癌药物治疗的患者，通常要进行基线眼科检查，并保持随后的系列检查，以监督药物的不良反应。较新的药物可能没有明确的不良反应特征。应保证对间断性眼科检查中发现的变化进行彻底药物审查，并与开处方的肿瘤学家进行讨论。

幸运的是，在使用MEK抑制剂的情况下，浆液性视网膜病变通常是自限性的，患者仅出现轻微的视觉症状。此外，眼部症状可能会在一天中波动(取决于给药的时间)，并在继续治疗的情况下消失。若出现某些威胁视力的不良反应(如视网膜中央静脉阻塞)可能需要停止用药。然而在本例中，患者进展为晚期乳腺癌的风险明显大于MEKAR相关的暂时浆液性脱离相关的有限风险。在放弃可能挽救生命或延长生命的治疗之前，需要进行深思熟虑的讨论。

患者与其肿瘤医生讨论后选择继续观察。两周后，尽管患者继续使用考比米替尼治疗，但她的眼部症状得到了缓解，视力恢复到了基线水平。经检查，斑点已经消失。

图：在没有停止服用考比米替尼的情况下观察2周后，光学相干断层扫描显示视网膜下液消失

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