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细节决定成败看AAO专家如何治疗玻璃体

文章来源：视网膜静脉周围炎发布时间:2021-1-1 2:38:46 点击数：次

编者按

玻璃体视网膜疾病严重损害视力甚至导致失明，并且治疗方法复杂、预后不佳，因此采用最合适的治疗方法成了挽救患者视力的关键。在由美国眼科学会（AmericanAcademyofOphthalmology）主办的全球顶级眼科大会AAO上，《国际眼科时讯》与来自芝加哥的Dr.MathewMacCumber进行了交流，并向其请教了他对一系列玻璃体视网膜疾病治疗的见解。

IRIS注册让你“认清现实”

目前已有较多的临床试验和一些相对较小的病例分析表明，在多次进行抗VEGF注射治疗后，会导致持续的眼压升高。Dr.MacCumber及共同作者Dr.ElizabethAtchison使用AAO的IRIS注册研究来观察这些药物对眼压的实际影响。他们主要查询了在~年间注册的，使用抗VEGF药物治疗黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿以及静脉阻塞等疾病的患者，其中以黄斑变性为主。事实上，这一数据库非常大，所以Dr.MacCumber缩小了选择的范围，只查询了单眼接受一种药物治疗的患者（具体来讲是右眼），治疗后至少随访一年，并且在治疗前测量过眼压，随访一年后再次测量眼压。Dr.MacCumber将没有接受玻璃体内注射治疗的对侧眼（左眼）作为对照，与治疗眼进行对比。

Dr.MacCumber向我们讲述了他的试验结果：“总的来说，抗VEGF药物使眼压下降了1mmHg。单独分析三种药物数据，发现雷珠单抗没有降低眼压，而贝伐单抗和阿柏西普降低了眼压。”Dr.MacCumber继续研究了临床显著眼压升高的患者的比例（其判断标准为：持续的眼压升高至少6mmHg，超过21mmHg，持续时间长，不是注射后的即刻眼压升高）。“我们发现，总体而言，一年后（平均随访1.8年），2.6%的患者出现了眼压升高。相比之下，1.5%的对照眼出现了眼压升高。”具体到每一种药物，结果发现，阿柏西普并没有引起任何显著的临床改变。然而，雷珠单抗和贝伐单抗确实能够引起眼压的升高（2.8%）。关于注射治疗的次数，结果发现注射次数越多（18次或以上），贝伐单抗导致的临床显著眼压升高的患者比例越高（4.5%）。

Dr.MacCumber说到：“因此，我们确实认为接受抗VEGF药物治疗的患者存在眼压升高的风险，但在现实生活中，这一数据明显低于临床试验中所显示的水平，在MARINA和ANCHOR研究中，雷珠单抗导致眼压升高的比例高达23.6%。可能的原因之一是真实世界临床实践中注射次数较少。但是可以确认的是，眼压升高的风险并没有临床试验中那么高。”与雷珠单抗和贝伐单抗相比，阿柏西普没有引起持续的眼压升高，这意味着阿柏西普对于有青光眼风险或患有青光眼的患者的安全性更高。这是Dr.MacCumber在自己临床实践中的应用原则，但他也告诫，这一原则还是需要进一步的研究来支持。

抗VEGF药物在DME和糖网中的应用

随后我们与Dr.MacCumber交流了糖尿病性黄斑水肿（DME）的治疗。Dr.MacCumber说到：“当我看到患有糖尿病性黄斑水肿的患者时，我首先建议他们与医生先优化糖尿病的治疗，以及高血压和高胆固醇的治疗。优化以后，我们就需要考虑治疗眼部病变。”Dr.MacCumber和我们介绍了治疗方法的演变。过去，糖尿病视网膜病早期治疗研究（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy,ETDRS）确立了激光治疗的益处。然而，随后的几项研究（雷珠单抗的RIDE和RISE研究、阿柏西普的VIVID和VISTA研究以及比较不同药物治疗DME的DRCR研究）表明，抗VEGF药物是治疗累及中心凹的DME的最佳方法。DRCR研究建议（ProtocolT），如果视力20/50，三种药物的效果相同；如果视力≤20/50，那么阿柏西普的效果更胜一筹。

近期，Dr.MacCumber与Dr.Atchison在RetinalPhysician杂志上发表了关于增殖性糖尿病视网膜病变行玻璃体切割手术后复发性玻璃体出血的治疗。他从最初的观察开始，向我们简单描述了方法。“如果患者视力一个月内没有改善，我们考虑使用抗VEGF药物，例如贝伐单抗（因为它是最常用的药物，其他抗VEGF药物也可以使用）。我们的试验和之前的研究数据表明，使用抗VEGF药物有助于出血更快清除，并且可以长时间保持患者的玻璃体清澈以及良好的视力。如果抗VEGF药物治疗2~3个月后无助于清除血块，我会考虑再次行玻璃体切割术。对于某些患者，另一种选择是行气液交换。”

严格控制血糖存在风险

最后，Dr.MacCumber和我们讨论了胰岛素注射与糖尿病视网膜病变之间的关系。糖尿病控制和并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT）证实，在1型糖尿病患者中，更严格地控制血糖（特别是使用胰岛素，或者是其他方法）可以显著减缓糖尿病视网膜病变的进展。这一结果在研究2型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,UKPDS）中也被得到证实。Dr.MacCumber建议初级保健医生与患者一起努力，将HbA1C维持在7或者更低，这会减缓糖尿病视网膜病变的进展。一旦HbA1C超过7，将会促进糖尿病视网膜病变以及增殖性糖尿病视网膜病变的进展（严格的血糖控制与糖尿病性黄斑水肿的发展并不紧密相关）。但是Dr.MacCumber同样让大家提高警惕：“当患者实施更严格的糖尿病控制措施后，第一年显得尤为重要，他们必须被更为仔细地观测，因为糖尿病视网膜病变的反常恶化与更严格的控制相关。有些患者从标准控制转换位更严格的控制，就发生了这种恶化。这一现象我们也在胰腺移植的患者中见到过，他们在严格控制的第一年出现了糖尿病性视网膜病变的进展，有时伴有糖尿病性黄斑水肿的发展。当度过第一年后，严格控制血糖的效果就会显而易见。”