逐日学习医学高级眼科学案例分析题

　

案例分析题：每一个案例最少有3个发问，每一个发问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个毛病答案扣1个得分点，扣至本发问得分点为0。

题干某男，30岁，主诉：右视力下落1个半月，自觉右眼前有黑影，视物发暗变形，无眼红、眼痛史。3年前左眼曾有一样情况，经医治约一年视力有恢复。最近患者工作紧张。检查：视力右4.6(0.4)，左4.9(0.8)。双外眼未见异常。屈光间质清晰。小瞳眼底检查：双眼视乳头正常，视膜动脉稍细，静脉正常，右眼黄斑部稍隆起，有黄白色点状物，左眼黄斑部色素紊乱、中心凹光反射昏暗

1为了作出初步诊断，还需作哪些检查

A.散瞳详查眼底

B.眼眶CT检查

C.核磁共振检查

D.中心视野检查

E.视诱发电位

F.视膜电图

G.眼底荧光血管造影

H.眼电图

I.眼部B超

J.屈光检查

答案

2有关本病的预后，以下叙述正确的是

A.是一种良性病变

B.多数能自愈

C.药物医治不能改良预后

D.激光治疗只能缩短病程，不能改良预后

E.屡次复发或病程延续较久，可致永久性视力消退

F.大多数病人的视力可恢复到原有水平

G.极少数病人会产生黄斑囊样变性

H.少数患者将继发视膜脱落

I.如不医治，最终将致使患眼失明的可能性大

J.大多数病例的视力不能恢复到原有水平

答案

3有关激光治疗本病，以下方法正确的是

A.直接光凝：光凝荧光渗漏点处

B.间接光凝：光凝浆液性脱离区内非荧光渗漏点的任何部位

C.光凝点距中心凹不能2/3PD

D.如荧光渗漏点位于视盘～黄斑束下，则光凝时应下降能量强度

E.光凝黄斑区的任意血管末梢

F.光凝安排黄斑区的小动脉

G.无荧光渗漏的陈腐性中心性视膜脉络膜病变不宜作光凝

H.光凝安排黄斑区的小静脉

I.光凝黄斑区周围的毛细血管

J.低能量光凝黄斑区中心凹

答案

4本例患者中心暗点出现的缘由是什么

A.右眼黄斑部出血

B.右眼黄斑部水肿

C.右眼黄斑部裂孔

D.右眼黄斑区视膜神经上皮层脱离

E.右眼黄斑区视膜色素上皮层脱离

F.右眼球后视神经炎

G.右眼黄斑变性

H.右眼视杆细胞功能伤害

I.右眼黄斑区视锥细胞功能伤害

J.右眼视膜神经纤维层束状缺损

答案

5本病应与哪些病进行鉴别诊断

A.老年黄斑变性

B.视盘血管炎

argardt黄斑变性

D.黄斑囊样水肿

E.球后视神经炎

F.原发性视膜脱离

G.视膜色素变性

H.视膜静脉周围炎

I.视膜中央静脉阻塞

J.视膜劈裂症

答案

6本病引发视物变形的病理机制是什么?提示：Amsler氏方格表检查：右眼线条曲折，方格变形，变小约1/3，左眼线条稍呈凹形，方格不缩小

A.远视散光

B.复性远视散光

C.黄斑区视膜下积液，将神经上皮层推起向前曲折，使视觉细胞间彼此位置产生改变

D.原发性视膜脱离累及黄斑区

E.黄斑部玻璃疣

F.黄斑囊样水肿

G.黄斑区浆液性视膜脱离，使视细胞的正常排列平面产生改变

H.黄斑区瘢痕化

I.黄斑区深层出血

J.视膜神经纤维层束状缺损

答案

7本病的病发缘由是?提示：本病人病发前曾有工作紧张，无其它全身主诉和体征

A.病毒感染

B.遗传

C.血管痉挛

D.内分泌障碍

E.过敏

F.烟酒

G.营养不良及维生素缺少

H.病因不明

I.细菌感染

答案

8本病目前最有效的医治方法是?提示：本病预后好，视力恢复好，局部残留色素上皮萎缩或见脱色素斑。避免精神因素及过劳可以减少复发

A.皮质类固醇

B.广谱抗生素

C.维生素类

D.碘剂

E.氩激光

F.钙剂

G.血管扩大剂

H.发热疗法

G激光

J.光化学疗法

答案

9根据双眼荧光眼底血管造影所见，其荧光表现特点是?提示：荧光素血管造影：右眼黄斑区在动脉期出现一点状荧光渗漏，并逐步增强与散布构成磨菇状，至造影晚期仍呈高荧光表现。左眼在动脉初期黄斑区显现斑点状荧光，随背景荧光增强而增强，随背景荧光消弱而消失

A.双眼假荧光

B.右眼荧光素积存

C.右眼荧光渗漏喷出型(烟囱现象)

D.左眼荧光遮蔽

E.左眼巩膜荧光

F.右眼荧光渗漏散布型(墨渍弥散型)

G.双眼正常血管荧光

H.左眼窗样缺损

I.双眼自发荧光

J.左眼荧光渗漏

答案

10根据病史及初步检查，斟酌双眼得了哪些疾病?提示：右+0.50D.S→0.8，左+0.75D.S→1.2。眼底：右眼黄斑部稍隆起，有黄白色斑点状渗出物，中心凹光反射消失。荧光眼底血管造影：动脉期右眼黄斑区见荧光渗漏，呈“冒烟样”扩大。中心视野：右眼中央有8度左右相对性暗点，左眼未见异常

A.双眼远视

B.右眼弱视

C.双眼老年性黄斑变性

D.右眼脉络膜炎

E.右眼中心性浆液性视膜脉络膜病变(中浆)

F.右眼黄斑囊样水肿

G.右眼视神经视膜炎

H.左眼陈腐性中心性视膜脉络膜病变

I.双眼遗传性黄斑变性

J.右眼脉络膜血管瘤

答案

解析

1.要充分理解问句含义，即你所选择的检查项目，应该是“为了作出初步诊断”所必须。此问有10项备选答案，其中第1、4、7、10项是正确的。由于凡怀疑为眼底疾病者，均应当首先散瞳检查眼底，这是一个基本原则。荧光眼底血管造影在眼底病的诊断与鉴别诊断中具有十分重要的作用。视力不正常者，应当常规验光，以确认是不是存在屈光不正。既然已怀疑为黄斑疾病，而且患者有眼前黑影的主诉，因此作中心视野检查有助于诊断。而第2、3、9项所列的检查没必要进行，特别是眼部CT和核磁共振检查，不但检查费用昂贵，而且在眼底病的诊断和鉴别诊断中并没有重要价值，因此，除确有眼内占位性病变之怀疑，否则对一般眼底病是没必要作这几项检查的。第5、6、8项属电生理检查，对了解视神经、视膜的功能状态有重要价值，但不是确诊所必须，因此这几项检查选或不选都不算错。

2.根据病史及提示，诊断已相当明确，即第1、5、8项是正确的，其诊断根据充分。而其它各项均是毛病的。右眼视力下落而不能改正至正常，是由眼底病变而至，而不能用弱视来解释。从患者的年龄、黄斑区病变特点及荧光眼底血管造影表现来看，也不支持老年性黄斑变性，遗传性黄斑变性，黄斑囊样水肿，大泡状视膜脱离，视神经视膜炎及脉络膜血管瘤等诊断。在回答此问时，容易出现的问题是漏答第1项。有的医生认为远视只是中浆的一个表现，或认为远视是次要诊断可以疏忽，这明显不符合题意。而应当根据题目的要求，把所有能够成立的诊断均找出来。

3.引发视物变形的缘由有多种，而该问强调的是“本病”视物变形的产生机制。因此备选答案中第3、7项是正确的，这两项实际上是同一含义的不同表述。散光、视膜脱落、黄斑囊样水肿等虽也可以引发视物变形，但不是中浆产生视物变形的构成因素。该病不产生视膜视神经纤维层缺损，也无玻璃疣，伴黄斑出血及瘢痕化者亦极其罕见，因此，这几项也明显不是该病视物变形的缘由。

4.中心视野是检测黄斑及其周围约30度区域的视膜功能变化情况的。该患者右眼视野有中心暗点，说明黄斑区功能有伤害。其产生机制如第4、5、9答案所述，答案第2项由于没有反应病变的实质因而是一个无效答案。而另几项答案均是毛病的。

5.该问主要考核对荧光眼底血管造影知识的掌握情况。所列的10项备选答案，都是荧光眼底血管造影检查的一些基本概念。只有在理解这些基本概念的基础上，才能正确回答上述发问，否则必然会产生错答或漏答。荧光眼底血管造影动脉期于右眼黄斑部见一荧光渗漏点，并迅速散布构成磨菇状，又称为烟囱冒烟现象，这是中浆的特点性荧光造影表现之一。造影晚期荧光不消弱，则称为荧光积存。左眼在动脉初期有斑点状荧光，随背景荧光增强而增强，晚期随背景荧光消弱而消失，称之为窗样缺损。因此，答案第2、3、8项是对的，其它各项均是毛病的。

6.本病的病因至今仍未明了，所以只有第8项答案是对的，其它各项均是不正确答案。回答此问时有些考生可能会把以往一些未定论的学说作为选择答案的根据，或将病因与诱因混为一谈。

7.一般来说，凡是原发于黄斑区的疾病和能波及黄斑区的疾病均应列入鉴别诊断之疾病的范围。黄斑变性和黄斑囊样水肿为主要需进行鉴别诊断的疾病，因此，答案中第1、3、4项是对的。原发性视膜脱离有时可累及黄斑区，引发黄斑区水肿，但因其另有特点性临床表现，在黄斑疾病的鉴别诊断中意义不大，所以答案6选或不选都不算错。球后视经神经炎，视膜色素变性，视盘血管炎，视膜劈裂症等病变一般不累及黄斑区，不应当列入鉴别诊断之疾病。视膜静脉周围炎和视膜中央静脉阻塞虽可累及黄斑区，但是均为以黄斑外视膜出血为主要表现的疾病，也不应当列作鉴别诊断，因此备选答案中第2、5、7、8、9、10项均为毛病答案。

8.目前对本病公认的最有效的医治方法是氩激光光凝医治，其它所有医治方法均未证明有效。

9.激光治疗该病有两种方法，即直接光凝和间接光凝。但是对无荧光渗漏的陈腐性中心性视膜脉络膜炎不宜作光凝。光凝时必须注意以下两点：①光凝点距中心凹不能小于2/3PD;②如荧光渗漏点位于视盘-黄斑束下，则应当下降能量强度。因此，答案第1、2、3、4、7项是正确的，其它各项均为不正确答案。

10.该病是一种良性病变，能不治而愈，虽少数病人由于病情屡次复发或病情延续太长可以致永久性视力消退，极个别乃至可以演化为黄斑囊样变性，但是就绝大多数病人来讲，其视力可以恢复到原有水平。激光光凝是目前认为唯一有效的医治方法，但是也只能起着缩短病程的作用，而不能改良预后。因此，答案第项均是对的，只有第项是毛病的。

题干患者女，10岁，在学校体检时发现双眼视力下落而救治。检查：双眼视力均0.5，无充血。双眼3、9点钟位角膜缘有带状变性，羊脂状KP(++)，前房闪辉(++)，细胞(+)，虹膜部份后粘连，晶状体后囊下浑浊，眼底未见明显异常

1患者最可能的诊断是

A.前葡萄膜炎

chs综合征

C.幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎

D.强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎

E.炎症性肠道疾病

iter综合征

答案

2在询问全身病史时最应注意的是

A.腰骶部疼痛

B.踝、膝等关节肿胀及疼痛

C.口腔溃疡

D.结节红斑

E.皮肤病变

F.神经系统改变

答案

3对本病诊断最有帮助的实验室检查是

A.抗核抗体

B.抗弓形虫抗体

C.抗CMV抗体

D.抗HIV抗体

A-B27分型

A-A29分型

答案

题干患者男，22岁，突然右眼眼前黑影及视野缺损1天。既往患高度近视。检查：改正视力：OD0.3，OS0.9。双眼前节正常。眼底检查：右眼玻璃体液化，轻度浑浊，可见个别色素颗粒，颞上方视膜青灰色，血管爬行其上，未触及黄斑。左眼底检查，除豹纹状眼底外，未见明显异常

1检查发现在10点钟位赤道部后马蹄形裂孔，裂孔直径1个视乳头直径，视膜脱离范围约3个钟点范围。问题4：对该患者常规医治的选择是

A.守旧医治

B.巩膜外加压联合视膜裂孔冷凝

C.玻璃体切除术+C3F8气体填充术

D.巩膜外加压联合视膜下液引流及视膜裂孔冷凝

E.视膜裂孔激光光凝术

F.高渗剂医治

G.玻璃体切除联合眼内硅油填充

H.单纯玻璃体腔注气术

答案

2该患者右眼最可能的诊断为

A.孔源性视膜脱离

B.牵拉性视膜脱离

C.渗出性视膜脱离

D.视膜血管瘤

E.脉络膜血管瘤

F.视膜劈裂症

G.脉络膜黑色素瘤

答案

3对查找视膜裂孔价值较大的方法有

A.三面镜检查

B.眼部B超检查

C.间接检眼镜联合巩膜外加压检查

D.自动视野检查

E.视膜电图

T

M

答案

4该患者裂孔可能在眼底的位置是

A.下方

B.鼻侧

C.颞侧

D.上方

E.鼻上方

F.颞上方

G.黄斑

答案

题干患者男，66岁，左眼突然视力下落1周。1周前搬桶装水后突然觉左眼视矇，逐步加重，每天晨起时最矇，坐着休息一会儿稍清晰，无伴眼红、眼痛。双眼近视约-6D;1个月前切割地板瓷砖时曾不慎被瓷屑弄伤左眼(当时剔除角膜异物);否认高血压、糖尿病及血液病病史;过去也未有类似视力下落情况。检查：Vod0.06、改正1.2(-6D)，Vos眼前手动、改正不能提高，双眼眼压正常，双眼前段未见异常，右眼底正常，左眼底看不清

1初诊时眼底检查左眼玻璃体血性混浊，没法看见视膜，右眼小瞳下视盘、黄斑正常，视膜平伏。为明确诊断必须进一步进行以下哪些检查

A.立即散瞳，检查双眼眼底

B.立即散瞳，检查左眼眼底

C.立即散瞳，检查右眼眼底

D.左眼B超查眼底

E.左眼拍X线片排除眼内异物

答案

2患者右眼散瞳后见颞上方有13PD马蹄样干性裂孔，下方赤道部格子样变性，视膜血管未见动脉硬化、静脉迂曲扩大，周边部血管未见扩大和白线，但B超未提示左眼视膜脱离，估计左眼的原发疾病最有可能是

A.年龄相关性黄斑变性

B.视膜裂孔旁的血管断裂

C.视膜血管闭塞

les病

E.糖尿病视膜病变

答案

3散瞳检查眼底时需要特别注意以下哪些情况

A.视乳头有没有水肿、杯盘比例增大

B.黄斑区水肿、出血、渗出、玻璃疣

C.周边部视膜有没有变性和(或)裂孔

D.视膜血管有没有异常

E.玻璃体后脱离

答案

4针对该患者，目前比较公道的医治方案是

A.给予活血化瘀药物守旧医治左眼，1个月后决定是不是手术

B.给予活血化瘀药物守旧医治左眼，半年后决定是不是手术

C.尽快给予左眼玻璃体手术医治

D.右眼激光光凝封闭视膜裂孔和变性区

E.右眼巩膜扣带手术封闭视膜裂孔和变性区

答案

解析

1.凡是单眼玻璃体积血的患者，均应当散大双眼瞳孔详细检查眼底周边部情况，一方面寻觅诊断根据，另一方面避免漏诊，耽误"健眼"医治。患眼B超对诊断和医治方案的选择也非常重要。病史中虽然提到有瓷屑伤眼，但是角膜异物剔除病史及眼前段检查未见异常(没有异物入球内的通道痕迹)，估计眼内异物贯通伤并异物残留眼内的可能性不大，因此左眼拍X线片的意义不大。

2.老年人的玻璃体积血比较常见的是视膜裂孔旁的血管断裂、年龄相关性黄斑变性、视膜血管闭塞、糖尿病视膜病变等，当这些疾病致使单眼玻璃体积血，"健眼"或多或少能发现一些体征有利于患眼诊断。因此，对侧眼的视乳头、黄斑、视膜血管和周边部视膜都是需要重点

3.年龄相关性黄斑变性由因而黄斑本身的问题，因此体位不会改变视力。该患者卧位转座位视物有好转，加上右眼黄斑未见异常，估计左眼黄斑变性的可能性不大。右眼视膜血管正常，因此左眼患视膜血管闭塞、糖尿病视膜病变都不作重要斟酌。Eales病在老年人也很少见。搬重物后突然出现的视力骤降、随体位改变、对侧眼有格子样变性区和干性裂孔，支持左眼最有可能是视膜裂孔撕断血管致使玻璃体积血。

4.目前对不伴视膜脱离的单纯玻璃体积血比较公认的医治方案是先活血化瘀守旧医治，并以1个月作为手术限期和时机。但是对该患者，考虑到可能是裂孔撕断血管致使玻璃体积血，其病发时间才1周，B超未提示视膜脱离，说明裂孔有可能仍处于干孔状态，因此适合尽快手术切除玻璃体，寻觅并封闭裂孔，以避免时间拖延致使视膜脱离。66岁患者其玻璃体估计已有后脱离、玻璃体大量出血估计难以完全吸收，都有手术指征。虽然右眼裂孔大、裂孔和变性区病灶间跨度大，但是由于均处于未有视膜脱离阶段，以激光封闭裂孔和变性区域较之扣带手术，具有创伤小、费用低、视功能影响小等优点。

题干患者男，56岁，双眼视力逐步下落8年，右眼加重2周。自诉8年前无明显诱因自觉双眼视力缓慢下落，在当地医院救治，诊断为"双眼糖尿病性视膜病变(DR)"、"双眼玻璃体积血"，以活血化瘀等中药医治，视力一直较为稳定，2周前自觉右眼视力突然明显下落，来我院救治。眼部检查：Vod0.02，VosO.6，改正视力无提高。双眼眼压正常，双眼前节无特殊。散瞳查眼底：右眼眼底窥不清;左眼见玻璃体混浊(++～+++)，下方混浊为主，不完全后脱离，直接检眼镜下左眼眼底较模糊，视盘色彩正常，边界清，C/D=0.3，血管走行较为迂曲，A/V=2/3，黄斑区色素稍紊乱，后极部视膜平伏，表面可见增殖膜，散在出血点及棉绒斑，左眼FFA示视膜中周部大量微血管瘤、较多无灌注区及少许新生血管构成，黄斑区弥漫性水肿

1右眼B超提示玻璃体混浊合并视膜脱离，此时右眼的手术指征是

A.玻璃体积血经守旧医治6～8周后未吸收

B.右眼B超显示玻璃体混浊合并视膜脱离声像

C.右眼晶状体中度混浊

D.右眼出现继发性青光眼合并虹膜新生血管

E.右眼B超显示玻璃体混浊合并机化膜声像

答案

2左眼需做以下何种医治

A.全视膜光凝

B.针对新生血管的局部视膜光凝

C.针对无灌注区的局部视膜光凝

D.黄斑区格栅样视膜光凝

E.预防性玻璃体切割术

答案

3直接检眼镜下右眼眼底窥不清，为明确诊断，必须进一步作以下何种检查

A.前置镜检查眼底

B.右眼B超检查

C.间接检眼镜查眼底

D.右眼眶X线检查

E.右眼OCT检查

答案

解析

眼部B超检查对眼底病的诊疗十分重要，特别是在玻璃体混浊没法用检眼镜视察眼底的病例，通过B超可以间接了解有疏忽膜、脉络膜脱离和玻璃体牵拉情况，对医治方案的选择非常重要。

题干患者女，60岁，双眼视力下落2年，检查双眼视力0.3，改正不能提高，角膜透明，前房轴深4CT，瞳孔圆，直径3mm左右，晶状体皮质轻度混浊，眼底清晰可见，视盘边界清，C/D=0.2，视膜平伏，未见出血渗出，黄斑区见黄白色小圆点病灶，色素紊乱，中心凹反光未见。血压/95mmHg。血糖正常

1以下哪些检查可以鉴别AMD为于性或湿性

A.B超

T

A

P

E.激光视膜视力

答案

2如果FFA初期表现为中心凹外μm有一个强荧光区，晚期表现为神经上皮下染料的积聚，医治可选择

A.视察随访，暂无特殊医治

B.立即手术医治

C.激光治疗

D.光动力疗法

E.抗新生血管医治

答案

3根据上述病史，斟酌诊断为

A.原发性高血压

B.年龄相关性黄斑病变(AMD)

C.老年性白内障(早期)

D.中心性浆液性脉络膜视膜病变

E.黄斑囊样病变

答案

解析

老年患者，血压偏高，眼底表现为黄斑区玻璃膜疣，色素紊乱，符合年龄相关性黄斑病变。晶状体轻度混浊提示为早期白内障。

题干患者男，26岁，右眼不慎被羽毛球击伤，视力下落3个月。检查发现右眼视力0.3，改正不能提高，角膜透明，前房轴深4CT，下方略浅，晶状体不均匀混浊，眼底未见异常。眼压18mmHg。左眼正常

1为明确有没有晶状体脱位及脱位范围，患者需要进一步做甚么眼部检查

A.眼部B超

M

C.X线片

A

E.散瞳，裂隙灯检查

答案

2如果该患者晶状体不全脱位1～2象限，眼压30mmHg左右，1/4房角关闭，斟酌最好医治方案是

A.药物降眼压，尽快选择青光眼滤过手术

B.药物降眼压，尽快行白内障摘除手术

C.药物降眼压，超声乳化白内障吸除联合囊袋张力环，人工晶状体植入术

D.青光眼滤过手术联合白内障摘除手术

E.药物降眼压，没必要手术

答案

3患者可能的诊断

A.外伤性白内障

B.晶状体不全脱位

C.并发性白内障

D.后发性白内障

E.发育性白内障

答案

解析

该患者有明确的外伤史，晶状体混浊是由外伤而至，前房下方略浅，可能有晶状体不全脱位。

题干患者女，50岁，右眼视力逐步下落2年，无眼红、眼痛。检查：右眼视力0.1，右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，晶状体皮质灰白色，全混浊，核棕黄色混浊，眼底看不清。泪道冲洗，冲洗针头从下泪小点进针，可触及骨壁，冲洗液由上泪点反流，伴随黏脓性分泌物，冲洗液未进入咽喉部

1患者最可能的诊断是

A.青光眼

B.老年性白内障(成熟期)

C.玻璃体混浊

D.慢性泪囊炎

E.急性泪囊炎

答案

2患者的最好医治方案是

A.药物医治

B.先行白内障手术，再医治慢性泪囊炎

C.白内障囊内摘除术

D.先医治慢性泪囊炎，再斟酌白内障手术

E.同时进行泪囊鼻腔吻合术与白内障手术

答案

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