每日一图视网膜大动脉瘤

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简要病史：

患者，女，74岁，右眼突发视物不见20天；

裸眼视力：右：FC/50cm，左：0.3；

眼压：右：12.1mmHg，左：11.5mmHg；

眼底可见：右眼黄斑区致密内界膜下出血，黄斑区下方动脉变细，黄斑颞下动脉局部瘤样扩张，视盘下方片状视网膜前出血。

视网膜大动脉瘤

(一)概述

视网膜大动脉瘤（retinamacroaneurysm），又称获得性视网膜大动脉瘤（acquiredretinamacroaneurysm）是老年人临床较为常见的眼底疾病，女性多见（70%）。其特征为眼底可见单个或多个视网膜动脉管壁局限性扩张，呈囊状、憩室状或梭形，多位于视网膜动脉的第3分支之前。大多数患者为单眼发病，10%为双侧。多数患者与高血压、动脉硬化、高血脂等周身情况有关。其临床表现多样化，常被误诊为其他眼底疾病，如渗出性老年性黄斑变性，视网膜分支静脉阻塞等。

(二)主要临床表现如果视网膜大动脉瘤未累及黄斑，则临床上多无症状。随着病程进展，视网膜大动脉瘤的瘤壁渗透性增加，发生于黄斑区的大动脉瘤常引起黄斑水肿、渗出，影响中心视力。日久可继发黄斑变性，视力受到进一步损害。此期的临床进程非常缓慢，称为慢性代偿失调。少数患者可突然发生瘤体破裂，出血可在视网膜内、下及视网膜前，也可进入玻璃体腔，视力降至光感。此称为急性代偿失调。视网膜大动脉瘤发展至最后，瘤体逐渐缩小、机化，瘤腔闭塞，硬性渗出逐渐消退，可称为痊愈期。发生于黄斑区以外的大动脉瘤对视力影响不大。眼底均有不同程度的视网膜动脉硬化表现，在视网膜动脉二、三级分支可见圆形或纺锤形的瘤体，颜色分别呈红色、灰黄色或灰白色，其大小约为视盘上大血管的直径约1/5PD，多为单个。偶有报道多个动脉瘤见于同一眼中。瘤体周围有不同程度的出血、水肿、环形硬性渗出灶，出血位于视网膜前、视网膜下和视网膜内，多数累及黄斑区。出血量大时，可穿破内界膜进入玻璃体内。有一报道视网膜大动脉瘤合并色素上皮下出血，表现为青灰色隆起，误认为脉络膜黑色素瘤而摘除眼球。FFA检查显示受累动脉荧光充盈正常或稍迟缓，出血少者动脉瘤在动脉期内即见瘤体显影，瘤体呈球形和（或）梭形的强荧光，晚期有不同程度的荧光渗漏和瘤体壁染，瘤体周围的出血呈弱荧光，遮蔽脉络膜荧光。亦可见动脉周围毛线血管扩张与渗漏，微动脉瘤形成；环绕动脉瘤附近，动脉周围无毛细血管区增宽，附近可有小片无灌注区。黄斑黄色类脂质沉重，除非特别浓厚，一般不遮蔽荧光。若出血多，FFA检查难以发现病变，可用对出血穿透性好的ICGA检查。ICGA检查提示：在视网膜动脉充盈期，ICGA就开始使扩张的视网膜大动脉瘤染色，随着造影时间的延长，见动脉瘤呈局灶性的强荧光团，其两端与视网膜动脉相连，晚期强荧光则持续存在，渗漏较轻。(三)诊断要点1.60-70岁左右伴有高血压、动脉硬化等心血管疾病的女性患者。2.大动脉瘤多为单个，位于视网膜动脉第3分支之前。3.视网膜大动脉主干上孤立的管壁局限性扩张，周围的渗出、出血以其为中心。4.视力受损程度与黄斑受累程度一致。5.大动脉瘤在FFA动脉期显影，晚期可有荧光素渗漏。(四)鉴别诊断要点

1.IRVAN综合征发病年龄较轻，多双眼发病。视网膜大动脉主干上甚至视盘上多个动脉管壁局限性膨大呈串珠状，累及多个动脉，每个动脉上常有多个。周边部有大量的无灌注区。动脉瘤扩张多位于血管分叉处，动脉瘤无出血。

2.年龄相关性黄斑变性当眼底表现以渗出性黄斑病变和视网膜下出血为主时，易误诊为湿性年龄相关性黄斑变性，但出血偏心性分布于某视网膜动脉周围。FFA检查和ICGA检查可诊断，OCT检查可以确诊。

3.眼底肿瘤当动脉血管内压力增加，动脉瘤破裂，可导致视网膜内、视网膜下和（或）玻璃体出现致密的血块，或出血逐渐降解后表现为黄白色陈旧积血块，易误诊为脉络膜黑色素瘤或其他眼底肿瘤，但出血常常累及视网膜各层，呈“混合性出血”，彩色多普勒超声检查、FFA检查以及CT或MRI检查可辅助鉴别。

4.视网膜分支静脉阻塞位于黄斑区的视网膜分支静脉阻塞时，容易被误诊为视网膜大动脉瘤，尤其是出血遮挡了阻塞的小血管时。但在出血部分吸收后，FFA检查提示病变血管为静脉，管壁无局限性膨出。

——魏文斌陈积中《眼底病鉴别诊断学》P

本文编辑：邢玉婷

本文审校：马超

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