下肢静脉曲张

　

本病属于中医学“筋瘤”、“脉痹、“湿疮、“臁疮”等范畴。“筋瘤”首见于《灵枢·刺节真邪》，日“筋屈不得伸，邪气居其间而不得反发为筋瘤”，阐明了筋瘤的病因病机。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓”，阐述下肢静脉曲张的临床表现。

“臁疮”为慢性下肢溃疡，属“筋瘤”的后期并发症，在古代文献中还有“裤口疮”、“裤风”(《证治准绳》)、“烂腿”(《外科证治全书》)等名。臁疮首见于《疮疡经验全书》，谓“里外臁疮，三里之旁，阴交之侧生之者，……盖因湿热风毒相搏而至然也。”阐明臁疮的发病特点及病因病机。《外科正宗·臁疮论第七十四》云“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。

在“因邪致瘀”与“祛邪为先”的学术观点指导下，本病的病因是静脉先天禀赋不足，后天失于调摄（久坐、久立、久行、负重、妊娠等），其病机是气虚久瘀，静脉郁热能生风，瘀热夹湿毒成疮。病由淤滞（瘀）、湿热（毒）、生风（痒），三者之间的转化形成的诸多症证。

1.气滞血瘀:

小腿青筋迂曲，隆起或扭曲成团块状。患肢压痛，可见色素沉着，或有刺痛、活动后加重。伴有精神郁闷、烦躁易怒。舌质紫暗、或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。本证的辨证要点是：小腿部有明显的青筋迂曲，压痛或刺痛以及舌脉表现。

治则：行气疏肝活血化瘀2.血燥筋挛:

小腿青筋迂曲，挛急疼痛，伴有耳鸣如蝉、眩晕、肢体麻木、两目干涩，舌淡、脉细。本证以小腿静脉曲，张挛急疼痛以及阴虚肝旺的表现为辨证要点。

治则：清肝滋阴养血舒筋3.寒湿凝滞:

小腿青筋蜿蜒，下肢浮肿，按之凹陷，朝轻暮重，畏寒怕冷，腿酸胀不适，沉重乏力，甚则跛行。伴食欲不振，腹胀腹泻。舌质淡，苔白滑或白腻，脉象濡缓或沉迟。本证除下肢青筋迂曲外，辨证要点主要是下肢浮肿，畏寒沉重，脉濡缓。

治则：健脾利湿温经通络、气血亏虚:

临床表现下肢青筋迂曲，小腿轻度肿胀，皮肤色素沉着，下肢沉重，伴有全身乏力。疮面下陷，边缘形如缸口；或胬肉突出疮外，疮口周围的皮肤成片地呈紫暗，少有痛热感，皮下硬化；可经年累月，不易收口。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。

治则:补气养血，温通经络。5、热毒炽盛:

症状：青筋暴露，突出皮肤，肢体肿胀疼痛，皮肤发红，按之灼热；舌淡红，苔黄腻，脉细数。

治则:清热解毒，活血止痛。6、湿热下注:

主要证候为小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，或有溃破，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。

治法:清利湿热，解毒消肿。7、肝火亢盛:

主要证候为下肢筋脉怒张，红肿，性急易怒，头晕目眩，胁肋灼痛，口苦目赤，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉弦数。

治则:清肝解郁、健脾渗湿1、气滞血瘀型

表现为患肢青筋迂曲，状若蚯蚓，局部有压痛或色素沉着。伴有精神抑郁或烦躁易怒、舌面有瘀斑瘀点，治宜理气行滞，活血化瘀。

2、寒湿凝滞型

表现为患肢青筋迂曲，微肿，按之凹陷，伴有畏寒怕冷、肢体酸胀、沉重乏力等，治宜温阳利湿，活血通络。

3、湿热蕴结型

患肢青筋迂曲，局部红肿有硬结，用手指按压有明显的压痛，伴有舌苔黄腻、发热、大便黏滞、便后肛门有灼热感等症状，治宜清热利湿．活血化瘀。

四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药，有赤白芍药两种，习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化淤为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多。我临床往往赤芍白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至克。

1、肝肾虚亏型下肢静脉曲张：

　　下肢静脉曲张患者阴囊肿大，小腹抽痛，站立时或劳累后加重，可看见精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、伸长。平卧时睾丸或小腹抽痛减轻，曲张的静脉缩小或消失，严重者不消失，腰痛，头晕，畏寒，四肢不温，阴囊冷，阳痿，早泄等，舌质淡红，苔少，脉细。治宜滋补肝肾，行气活血。中医治疗下肢静脉曲张处方，熟地15g，山萸肉、枸杞子、乌药、当归、锁阳、白芍各10g，杜仲、肉苁蓉、丹参各12g，小茴香、甘草各6g。水煎分3次服。

　　2、寒湿凝滞型下肢静脉曲张：

　　小腿青筋蜿蜒，下肢浮肿，按之凹陷，朝轻暮重，畏寒怕冷，腿酸胀不适，沉重乏力，甚则跛行。伴食欲不振，腹胀腹泻。舌质淡，苔白滑或白腻，脉象濡缓或沉迟。本证除下肢青筋迂曲外，辨证要点主要是下肢静脉曲张患者下肢浮肿，畏寒沉重，脉濡缓。健脾利湿，温经通络。对于下肢静脉曲张“瘀是病之根本，腐是病之标”，应清热解毒、活血化瘀通络，自拟解毒活血化瘀汤（毛冬青30g，鸡血藤30g，三七粉10g，丹参15g，红花15g，木瓜30g，连翘20g，白芨15g，双花20g，牛膝20g，防己15g，黄柏15g）治疗50例下肢静脉曲张，有效率达9%。气虚血瘀、脉络瘀阻为本病病机，自拟芪龙祛瘀方（黄芪0g，当归12g，川芎12g，地龙15g，忍冬藤30g，赤芍12g，川牛膝12g，路路通30g，党参15g，升麻9g，牡丹皮12g，甘草3g）以活血行气、补益气血、清利湿热，治疗21例下肢静脉曲张疗效明显，由瘀血阻滞所致，气虚为本、毒瘀为标，以益气活血、清热解毒为治疗原则，方用补阳还五汤和四妙散加减（炙黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，熟地黄10g，川芎8g，赤芍10g，红花12g，川牛膝10g，土鳖虫10g，重楼15g，金银花10g，地龙10g）以活血祛瘀、通脉利湿为组方原则，拟通脉消瘀汤（川牛膝10g，王不留行15g，木瓜20g，地龙10g，茯苓15g，桂枝10g，鸡血藤30g，红花10g，桃仁10g，萆薢15g，当归15g。伴气虚者加黄芪15g，白术10g；伴寒湿者加用肉桂10g，小茴香8g）治疗轻度单纯性下肢静脉曲张86例，有效率96.51%，疗效肯定。

　

　3、血燥筋挛型下肢静脉曲张：

　　小腿青筋迂曲，挛急疼痛，伴有耳鸣如蝉、眩晕、肢体麻木、两目干涩，舌淡、脉细。本证以下肢静脉曲张患者小腿静脉曲，张挛急疼痛，以及阴虚肝旺的表现为辨证要点。清肝滋阴，养血舒筋。

　　、气滞血瘀型下肢静脉曲张：

　　小腿青筋迂曲，隆起或扭曲成团块状。患肢压痛，可见色素沉着，或有刺痛、活动后加重。伴有精神郁闷、烦躁易怒。舌质紫暗、或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。本证的辨证要点是：下肢静脉曲张患者小腿部有明显的青筋迂曲，压痛或刺痛以及舌脉表现。行气疏肝，活血化瘀。

治疗静脉曲张性小腿溃疡，证属“静脉曲张日久，寒湿疑滞，血行障碍，患处失养”者，以土茯苓30g，白芥子30g，干姜30g，鸡血藤30g，当归30g，赤芍30g，牛膝30g，桃仁30g，丹参30g，水蛭30，入g麻油内，浸泡5d后炸枯去渣，熬至滴水成珠时，加入樟丹10g，制成膏药贴敷静脉曲张处，每6d更换1次；以薏仁30g，萆薢30g，黄柏30g，忍冬藤30g，穿心莲30g，连翘30g，水煎取汁适量待凉后，以纱布蘸取，稍拧至不滴水为度，湿敷溃疡疮面，每日数次；晚间疮面撒生肌散（炉甘石粉g，煅石膏粉g，血竭粉10g混匀高压消毒），纱布覆盖疮面，包扎，每晚1次，以达温经散寒除湿，活血祛瘀通络之功，效佳。

下肢静脉曲张相当于中医学筋瘤的范畴，《外科正宗》中所述：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”正是本病。多由于长期从事站立、负重工作，或者劳倦伤气，气虚而血运不畅，加之筋脉松弛薄弱，血壅于下而致筋脉过度充盈，结成筋瘤。本病多认为由湿、瘀引起，中医临床上应辨证论治，辨证为气滞血瘀证者，多见于本病早期或并发淤积性皮炎，及血栓性浅静脉炎的恢复期，治疗当以活血化瘀、理气散结为主；辨证为湿热下注证者，多见于本病合并有血栓性浅静脉炎的急性期，或小腿溃疡继发有感染的，治疗当以清热利湿、活血通络为主；辨证为气血两虚证者，多见于本病的后期，并发有小腿溃疡者，治疗当以益气养血、活血利湿为主。此外还有中药的泡洗效果非常明显。

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