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病例隆鼻手术中突然右眼失明，眼底视网
文章来源：视网膜静脉周围炎 发布时间:2017-9-18 17:06:08 点击数： 次
患者，女，37岁。行隆鼻手术中突然右眼失明28h于年9月4日来我院就诊。患者1d前在美容院行隆鼻手术，右侧鼻根部位注射胶原蛋白0.5ml。注射医生在鼻根部注射部位给予按摩后患者随即出现心悸、头晕、恶心等不适。医生判断为过敏反应给予地塞米松10mg肌肉注射，患者闭目休息。2h后患者睁眼发现右眼视物不见，眼球周围胀痛。医院检查，右眼视力无光感，眼底视网膜苍白。诊断视网膜中央动脉阻塞(CRAO)。给予硝酸甘油扩张血管等治疗。为进一步诊治来我院就诊。
眼科检查：右眼视力无光感，左眼视力1.2。瞳孔直径右眼5mm，左眼3mm。左眼直接对光反射正常，间接对光反射消失；右眼直、间接对光反射均消失。眼压右眼8mmHg，左眼12mmHg。右眼上睑下垂，遮盖瞳孔上缘1/3，眼球各方向活动均受限；结膜无充血，角膜透明，房水混浊(+)。眼底检查，视网膜弥漫性水肿，颜色苍白；黄斑区灰白色隆起，未见樱桃红。视盘水肿(图1)。左眼眼前节、眼底检查正常。频域光相干断层扫描(SD-OCT)检查，右眼内层视网膜弥漫性水肿、高度隆起(图2)。
眼部彩色多普勒检查，右眼视网膜中央动脉、睫状后动脉及眼动脉血流均未探及，球后仅探及低速反向眼上静脉血流信号。眼眶MRI检查，轴位T2加权见右侧视神经全程强信号，后极部视网膜、右眼眶内眼外肌部分强信号；右侧额叶点状缺血灶，弥散加权(DWI)右视神经急性期缺血(图3)。因患者对荧光素钠过敏，未行荧光素眼底血管造影检查。全身检查：血压/70mmHg，血常规、血糖、血脂和肝肾功能等实验室检查未见异常。诊断：右眼医源性急性眼动脉栓塞。
治疗：静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠mg，连续3d，同时辅以神经保护剂。1个月后随访，患者有眼视力无光感；眼前节未见异常；眼底黄斑区水肿消退，视盘下方和鼻侧视网膜分支血管闭塞，视盘周围视网膜前机化膜形成。上睑高度及眼球运动基本恢复正常。眼压正常。
讨论
医源性急性眼动脉栓塞临床上较为少见，本例患者为明确的填充剂栓塞导致的眼动脉急性缺血，引发严重视网膜、视神经、眼内肌(瞳孔括约肌受累)、眼外肌缺血，视力下降、眼肌麻痹、眼内炎症反应。脑内右侧额叶点状缺血灶推测为个别栓子逆向入颈内动脉，继而至大脑中动脉，通过脑底Willis环栓塞至大脑前动脉小血管导致。
额部皮下注射胶原蛋白美容致视力丧失的的报道较少。Park等报道年至年来自韩国首尔由美容手术导致的12例医源性视网膜动脉栓塞患者的临床特征及预后。12例患者中，7例为眼动脉栓塞，2例CRAO，3例视网膜分支动脉栓塞(BRAO)，其中2例并发脑栓塞。注射的填充剂包括自体脂肪、透明质酸、胶原蛋白。注射部位为眉间或(和)鼻唇沟。所有眼动脉栓塞患者均有眼球及眼眶周围疼痛、视力均为无光感，且预后差。
视网膜中央动脉管径为μm左右，眼动脉为2mm，因此透明质酸(μm)容易造成CRAO和BRAO。少有眼动脉栓塞。白体脂肪填充物由于大小不一，造成栓塞部位不定，常伴发脑内微栓塞。栓子进人动脉的路径在面部美容手术中由于注射的压力可以逆血流而行，与颈部大动脉支架和内膜剥离手术中出现的栓子脱落顺血流栓塞远端脏器不同。眉间注射时滑车上动脉、眶上动脉、角动脉和鼻外侧动脉推测为栓子进入部位。眼动脉分为3组，分别是眶组、眶外组、眼组。眶组包括泪腺动脉和眼肌动脉；眶外组包括筛前、后动脉，眶上动脉，鼻背动脉。本例患者在鼻根部注射并给予按摩后胶原蛋白通过鼻背动脉逆行入眼动脉导致其栓塞。
急性眼动脉栓塞尚无有效治疗方法。从发病机制上推测急性期患者眼部低灌注，眼压降低，故不应采用降低眼压、扩张视网膜动脉、溶解血栓等处理。全身糖皮质激素治疗有助于减轻患者眼部突发缺血的应激反应，神经保护剂在急性期可减少自由基堆积及细胞缺血再灌注凋亡，作用均有待进一步证实。眼动脉栓塞患者预后差，随访时应注意新生血管性青光眼及其他后期并发症。
来源：中华眼底病杂志作者：王敏，田国红，项俊，等
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