高压氧治疗前的那点事系列四早产儿视网膜病

　

参考文献：医院第六医学中心.中华医学会高压氧分会关于“高压氧治疗适应证与禁忌证”的共识(版)[J].中华航海医学与高气压医学杂志,,26(1):1-5.

禁忌症---早产和(或)低体质量的新生儿。

小编解读：因为早产儿和(或)低体质量的新生儿易发生早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)。

正常生理基础知识

图片为左眼视网膜血管正常生长过程，图中数字为妊娠周数，图片左侧为眼鼻侧，图片右边为眼颞侧。

妊娠大约16周之前视网膜无血管。

妊娠15-18周时，视网膜开始血管化，血管由视盘(视神经由此进入眼)发出，并向周边生长。

视网膜血管在妊娠32周时到达鼻侧的锯齿缘（眼睛周边），在妊娠36至40周时在颞侧到达，到妊娠40周时，颞侧视网膜通常完成血管发育。

但在早产婴儿中，血管成熟可能延迟至停经后年龄(postmenstrualage,PMA)为48-52周。

上述数据及图片引用uptodate。

小编“大白话”解读

视网膜血管正常生长过程，血管不能乱生长，要长在该长的地方，也就是要有“路标”，“路标”标好了，就能画线即血管生长，这路标就是梭形细胞。

在不同阶段，梭形细胞就会按照时间顺序发生管状改变并相互相连形成血管。

胎儿4个月之内视网膜是无血管形成的。

4个月之后在视神经视盘那开始有血管向周边生长。

胎儿8个月时鼻侧基本长到位了（到达鼻侧的锯齿缘），但颞侧还没长到位，需要胎儿足月时才能长到位。

上述仅代表小编个人理解观点，理解有偏差或错误。

ROP发生机制

ROP的发生机制尚未完全了解，目前认为涉及2个阶段。

最初损伤由低血压、缺氧或高氧、自由基形成等因素所致，会损害新形成的血管，中断正常的血管生成。

随后血管恢复正常生长，或者新生血管从视网膜向玻璃体内异常生长。这些异常新生血管(新生血管形成)的通透性增加，可导致视网膜水肿和出血。异常纤维血管组织可能沿新生血管形成而形成，随后收缩，从而对视网膜产生牵引。在部分严重病例中，这会导致视网膜变形或视网膜脱离。然而，在大多数情况下，异常血管组织退化而几乎没有残存效应。

上述数据及图片引用uptodate。

小编“大白话”解读

胎儿在母体内，有母体和胎盘等调节机制，其母体呼吸为空气（氧浓度21%），这种环境能让梭形细胞按时按规定发生正常变化。

在视网膜血管正常生长时期，如果一直接触高浓度氧，梭形细胞就会被杀死，无法形成血管，路标没了，血管再生长就乱长了。

该长血管却没长，此时局部缺氧环境就会诱发VEGF等因子产生，促进血管生长，但这个生长是乱长的。

血管乱长且又长得多，就会突破视网膜，向前方的玻璃体生长，而且血管生长又会伴随其周边纤维组织生长，其甚至可以长到玻璃体前面到达晶状体后方。这时视网膜因为牵拉可能脱落，而血管和纤维组织又是不透明且无感光系统，从而造成致盲等改变。

上述仅代表小编个人理解观点，理解有偏差或错误。

相关指南版指南：参考文献：中国医师协会新生儿科医师分会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(修订版)[J].中华实用儿科临床杂志,,28(23):-.

ROP的发生部位分为3个区

1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；

2区是以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；

2区以外剩余的部位为3区。

早期病变越靠后，进展的危险性越大。

ROP病变严重程度分为5期

1期约发生在矫正胎龄34周(30～37周)，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；

2期平均发生在平均35周(32～40周)，眼底分界线隆起呈嵴样改变；

3期发生在平均36周(32～43周)，眼底分界线的嵴上发生视网膜血管扩张增殖，伴纤维组织增殖；

阈值前病变发生在平均36周(31～43周)，阈值病变发生在平均37周(32～44周)；

4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A型和B型，A型无黄斑脱离；B型黄斑脱离。

5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。

注：阈值前ROP，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情。

版指南：参考文献：中国医师协会新生儿科医师分会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(修订版)[J].发育医学电子杂志,,4(4):-.

ROP筛查标准

①对出生胎龄≤34周或出生体质量﹤g的早产儿，应进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；

②对于患有严重疾病，或有吸氧史的早产儿筛查范围可适当扩大；

③首次眼底检查时间应按出生胎龄不同而有所区别，见下图；如果患儿病情危重且存在长期高体积分数氧吸入，初次检查时间还可适当提前。

ROP筛选随访时间

1、筛查间隔时间应根据第1次检查结果而定。如双眼无病变，可隔周复查1次，直到矫正胎龄44周，视网膜血管长到锯齿缘为止。

2、如有1、2期病变，应每周复查1次，随访过程中若ROP程度下降，可每2周检查1次，直至病变完全退行。

3、若出现3期或阈值前病变Ⅱ型，应每周复查1、2次，如达到阈值前I型或阈值病变，应尽快进行激光或冷凝治疗。

4、如持续观察病变一直未消退，至少应筛查至矫正胎龄50周，且确认无阈值前病变、无进展趋势，并除外2、3区存在可能异常收缩或进展的异常血管组织，方可停止筛查。

高压氧治疗早产儿低体重儿临床实例01

参考文献：赖穗贞,唐普润,邓素娟,郭露萍.早产儿缺氧缺血性脑病的高压氧治疗及其视网膜病变的预防[J].中华航海医学与高气压医学杂志,,14(5):-.

临床资料

38例早产儿、低体重儿因缺氧缺血性脑病进行高压氧治疗，其中男婴26例，女婴12例，年龄37d至9个月。

高压氧治疗方案

采用婴儿高压氧舱，对于早产儿、低体重儿严格执行矫正胎龄至满40周，体重在2.5Kg以上作高压氧治疗，每日1次，10次为1个疗程，每周休息2天，1个疗程结束后休息10天，再做第2个疗程。3～4个疗程后休息1个月。复查头颅影像学，未完全治愈的再作高压氧治疗。

相关结论

本组38例早产儿、低体重儿因缺氧缺血性脑病采用高压氧治疗，无一例发生ROP。

因此，严格掌握适应证、治疗方案，定期进行眼底检查的情况下，高压氧治疗是有效安全的。

02

参考文献：谢金祥.早产儿视网膜病变与高压氧治疗[J].中华航海医学与高气压医学杂志,,11(2):-.

(1)严格掌握高压氧指征。

(2)孕龄应≥36周，或出生后已达预产期者，出生体重应≥g，根据已有文献，上述孕龄及出生体重进行一定氧疗，罕有发生ROP，就是发生ROP，绝大部分仅停留于1～2期不再发展，最终可能退行自愈，不留严重后遗症。

(3)治疗压力掌握在0.03～0.05MPa之间。

(4)每次治疗吸氧时间控制在1h以内。

(5)加强疗程间歇。

(6)酌情使用抗氧化剂。

(7)缺氧问题一旦解决，即应停用高压氧。

(8)治疗期间注意观察，及早发现问题，及早进行处理。

(9)实行患儿家长知情告知制度，加强用氧过程的各项医疗文书登记。

（10）大部分患儿有自限倾向，轻者(1-2期)常可自动局限，不再发展，进入退行期，最终恢复，不致造成视力损害。

（11）文献报道，急性期ROP消退的时间为平均胎龄38.6周，90％在出生后44周前自行消退；80％～85％的患儿随着年龄的增长可在3～5个月时有自行缓解的趋势。

03

参考文献：何永忠,谢金祥.高压氧治疗早产儿缺血缺氧性脑病近远期疗效及安全性调查[J].河北医学,,15(5):-.

临床资料

33例患儿开始进行高压氧治疗时的矫正胎龄为(33.64±2.35)周，实际体重为(±)g，内有孪生子4例，缺血缺氧性脑病分度为轻度14例、中度3例、重度16例。

全部病例进行HBOT前已在产科、新生儿科进行鼻导管、面罩等常压下进行氧疗，其中有5例患儿合并有呼吸衰竭，其中1例孪生儿使用了高频通气(HFOV)进行抢救。33例患儿于出生后5-23天开始高压氧治疗，平均为11.8天。

高压氧治疗方案

婴儿高压氧舱，氧气加压，治疗压力0.13MPa，每天一次，每次治疗时间60分，其中加减压各10分，中间稳压40分，舱内氧浓度72％-75％，10次为一疗程，疗程间休息1周，33例共治疗次。

根据病情，有9例治疗5～9次，21例治疗10-14次，3例治疗15-20次，平均每例治疗9.6次。

相关结果

安全性：7周岁时回访，行眼底检查未发现ROP。

注明：本研究为回顾性研究，病例为在年以前，由于作者当时对ROP缺乏认识，曾使用高压氧对患有缺血缺氧性脑病的早产、低出生体重儿进行治疗。

婴幼儿脑损伤神经修复治疗专家共识

参考文献：中国医师协会神经修复学分会儿童神经修复学专业委员会.婴幼儿脑损伤神经修复治疗专家共识[J].中国当代儿科杂志,,20(10):-.

建议高压氧治疗在纠正胎龄满37周，生命体征稳定，呼吸道保持通畅，眼底检查无异常，无活动性出血及高压氧禁忌证的情况下，可尽早进行高压氧治疗（推荐级别：2C）。

小编说

1.关于ROP相关内容，上周曾在相关群上，小编已经讲过了，这次再对内容进行整理发布。

2.实际上还有很多动物实验基础研究均已证明高压氧治疗不会诱发ROP，本次未引用英文文献的原因为引用了相关临床指南和共识，其本身就参照大量英文文献，小编在引用的临床指南内未搜索到高压氧治疗产生ROP相关文字，而专家共识针对婴幼儿脑损伤神经修复讲到了要行高压氧治疗。

3.但作为高压氧医师，还是要清醒地认识到，仍要严格把握适应症和禁忌症，对ROP相关知识点了然于胸，对确实需要高压氧治疗的如缺血缺氧性脑病，而又符合相关指南、共识和实践经验，进行高压氧治疗，促进病情的康复。

4.高压氧治疗前系列延伸阅读：第一篇：从一篇文献：小编和你聊高度近视患者做高压氧注意事项

第二篇：从相关文献，小编和你聊肺大泡患者高压氧注意事项

第三篇：小编和你聊高压氧治疗前需要注意的相关药物

5.高压氧治疗可为之或不可为之，均是建立在现有知识的更迭中，而这就需要高压氧医务人员不断交流和奋进。小编上周在南昌参加了相关学术会议，就以自写的一篇《南昌记》，共勉之。

南昌记

时维五月，初夏之时，亦为中国康复医学会高压氧康复专业委员会首届学术年会之日，余乘高铁达南昌，忽有阴雨，心情豁达畅然，缘于学、结同仁。

会精彩纷呈，犹如绕梁而不绝，三日毕，汇于心融于脑。古人云“人不穷理，不可以学医；医不穷理，不可以用药”，高压氧，谓医学，务实求真全面乃基石，融合创新合作谋发展，且医者仁心，应如是。

吾见同道，熟悉陌生，何解？老友，忙于工，无闲暇，然见时，可促膝长谈；亦有“老友”，因学术讨论于群上交流甚多，然未谋面，提“姓名”而恍然大悟，相视而笑，抱拳作楫，相谈甚欢。

余喜跑步，用足丈量世界，领略美景，人生快哉。跑步贰次，或晴空或大雨，终十和8.1公里。夜跑于八一广场，晴空时人流穿梭不绝，幸福满满；大雨时空旷无人，其已安静入睡。环看南昌起义纪念塔，亦想起美国 ，甚是感慨，无先辈抛头颅洒热血，何来中国之独立强大？何谈国人之和平幸福？遂驻足停留，敬礼起誓，不忘初心，方得始终。

吾为党员，参与学会党团活动于纪念碑下，心中重温入党誓词；亦为医者，救死扶伤之使命。青年强则国强，以何砥砺前行？余遥想王勃笑而不语，且看《滕王阁序》：所赖君子见机，达人知命；老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。酌贪泉而觉爽，处涸辙以犹欢。北海虽赊，扶摇可接；东隅已逝，桑榆非晚。

长按

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