眼底病学入门教程中心性浆液性脉络膜视网

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导读眼界聚贤庄为满足眼底病初学者的需求，眼界聚贤庄计划写一套《眼底病学入门教程》，定期连载阐述眼底病基本概念与常见眼底病的诊治理念。每一期的讲课，会设置一个趣味性思考题，与大家讨论。该系列第5期内容为：中心性浆液性脉络膜视网膜病变。概述中心性浆液性脉络膜视网膜病变（centralserouschorioretinopathy）,简称“中浆”，是以黄斑区局限性的浆液性神经上皮脱离为特征的常见眼底病变。

流行病学特点：

1、性别：男性多于女性，男女比例为10:1；2、年龄：好发于青壮年，多见于20~45岁；3、眼别：多单眼，也可双眼发生；4、通常无家族史，与遗传无相关性；5、危险因素为：Ａ型性格、精神紧张、过度疲劳、使用药物(糖皮质激素)。　疾病命名诠释该病的名字很长，疾病命名可以反映这个疾病的特点，疾病命名诠释如下：中心性：指病变发生于眼底的中心区域即黄斑区；浆液性：指聚积于视网膜下的液体是清澈透明的液体；脉络膜视网膜病变：指病变不仅累及视网膜，而且累及脉络膜组织，把“脉络膜”放在“视网膜”前，表明该病的根本病因来自脉络膜。

发病机制：存在两种理论

1、视网膜色素上皮(RPE)屏障功能障碍：RPE细胞间紧密连接的屏障功能异常，荧光造影可见RPE层面的渗漏点。2、脉络膜毛细血管灌注异常与高通透性：越来越多的眼底影像证据，支持该观点。临床表现

视觉症状：不同程度的视力下降或视物模糊，可出现视物发暗或视物变小。

眼底所见：典型表现为黄斑区1~3PD的圆盘状浆液性视网膜脱离，相应视网膜下可伴有灰黄色点状改变，在病程恢复期，可出现RPE紊乱。▲图1示：中浆患者，31岁男性，眼底照相显示后极部黄斑2PD圆盘状隆起，OCT显示视网膜神经上皮浆液性脱离。

▲图2示：中浆患者，43岁男性，眼底照相显示黄斑区3PD视网膜隆起，网膜下可见黄色小点；OCT显示视网膜神经上皮脱离，伴有RPE紊乱。

辅助检查光学相干断层扫描（OCT）：可以高分辨率显示视网膜神经上皮脱离，有助于发现轻症中浆的少量视网膜下积液。OCT研究发现中浆容易伴有RPE局灶脱离。眼底荧光素血管造影（FFA）：活动期中浆，FFA可显示病变区内荧光渗漏点，强荧光点逐渐扩大（墨汁弥散型）或呈炊烟状。吲哚青绿血管造影（ICGA）:早期显示脉络膜静脉和毛细血管扩张，中晚期可出现荧光渗漏点。▲图3示：中浆患者，37岁女性，FFA静脉期显示荧光渗漏点，随时间延长，高荧光点扩大。▲图4示：中浆FFA显示荧光渗漏呈炊烟状（黄色箭头），黄斑颞侧边界清晰的圆形高荧光区为局灶RPE脱离（绿色箭头）。鉴别诊断引起黄斑水肿和黄斑下积液的原因有很多，中浆需要与以下疾病相鉴别，避免误诊。1、中心性渗出性脉络膜视网膜病变：发生于青壮年的特发性脉络膜新生血管，引起黄斑水肿的同时，伴有灰黄色渗出或者出血。2、黄斑囊样水肿：视网膜血管性疾病，如糖尿病、小分支静脉阻塞，均可引起黄斑囊样水肿。OCT帮助鉴别，中浆只会出现视网膜神经上皮下积液，不会出现视网膜层间积液。3、后葡萄膜炎：后葡萄膜炎引起脉络膜水肿、渗漏，会引起黄斑下积液，要根据眼底表现以及影像学检查综合鉴别。4、脉络膜血管瘤：脉络膜血管瘤会引起视网膜下积液，病例展示见下图。初学者在小瞳孔下观察眼底，未发现血管瘤，而易误诊为中浆，需要引起注意。

▲图5示：脉络膜血管瘤误诊为中浆患者：图A.OCT显示黄斑区视网膜下积液，门诊医生以为是“中浆”。图B-C.眼底照相和FFA显示，真正的原因是由于视乳头上方的脉络膜血管瘤。

治疗原则：1、避免劳累、精神紧张等诱发因素；糖皮质激素会诱发和加重中浆，禁用任何形式的糖皮质激素。2、通常认为中浆的病程具有一定的自限性，大部分患者病程为3~6个月，但中浆容易复发。中医辨证结合中药治疗，有助于促进黄斑水肿的消退。3、激光治疗：激光治疗中浆的机理为刺激RPE再生和恢复屏障功能，多采用I级光斑反应。光凝中心凹外渗漏点，有助于加速视网膜下积液的吸收。4、半剂量PDT治疗：光动力疗法治疗中浆的机理为阻止脉络膜毛细血管渗漏。PDT治疗的主要适应症为慢性中浆或复发性中浆，多采用半剂量PDT疗法（3mg/每平方米体表面积）（病例展示见下图）。国内有学者尝试采用PDT治疗急性中浆，发现最低有效剂量为30%。▲图6示：慢性中浆患者，FFA/ICGA发现黄斑区存在荧光渗漏点（黄色圈标记）。半剂量PDT治疗后1月，黄斑下积液完全吸收。推荐阅读文献[1]ChanWAI-MAN.Safetyenhancedphotodynamictherapyforchroniccentralserouschorioretinopathy.Retina.;28(1):85-93.[2]ZhaoMing-Wei,ZhouPeng.Photodynamictherapyforacutecentralserouschorioretinopathy:Thesafeeffectivelowestdoseofverteporfin.Retina.;29(8):-.[3]黎蕾,袁非.光动力疗法治疗慢性或复发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变.中华眼科杂志.;48(2):-.

本期思考题：

中浆这种常见的眼底病，好发于青壮年，却很少发生于近视眼。特别是中度（度）以上近视，罕见中浆。近视居然成为中浆这种眼底疾病的保护因素。你知道这是为什么吗？

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