杨中美教授近视牵引性黄斑病变的临床诊疗进

　

编者按：年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会黄斑病学组年会暨第七届PCV高峰论坛于年11月2～3日在北京顺利召开。来自海峡两岸、国内外专家们就黄斑疾病诊疗、黄斑疾病影像学研究及PCV的诊疗研究进展等一些热点问题展开多层次的学术交流和探讨，促进我国黄斑疾病的临床诊治和研究水平的不断提升。

近视牵引性黄斑病变（Myopictractionmaculopathy,MTM）是一种退行性疾病，在高度近视伴后巩膜葡萄肿的患者中具有较高的发病率。目前临床治疗中以手术治疗为主，但在手术时机的把握和手术方式的选择上存在较多争议。来自中国台湾大学医学院眼科的杨中美教授作为大会主席之一，在本次大会的PCV与AMD单元中，为我们带来了《Myopictractionmaculopathy-Developmentandtreatment》，通过病例分析和精彩手术视频分享，为我们讲述了MTM的治疗研究进展，并分享了其研究团队的最新研究成果，与我们分析了MTM的手术方式选择及适应证选择等。下面为您呈现杨教授的部分精彩讲课内容。近视牵引性黄斑病变（MTM）包括黄斑中心凹劈裂（foveoschisis,FS），黄斑区视网膜劈裂（retinoschisis）。目前多认为其发病机制为多种牵引因素导致的黄斑部视网膜的结构和功能紊乱。包括作用于视网膜内层的牵引力，如玻璃体变性、玻璃体后脱离、后玻璃体残留等造成的后玻璃体AP牽引，又如黄斑前膜(epiretinalmembrane,ERM)造成的玻璃体斜向或切向的牵引；还包括后巩膜葡萄肿等作用于视网膜外层的牵引力；此外，还有视网膜自身因素的影响，如视网膜内界膜(internallimitingmembrane,ILM)、视网膜小动脉的改变等。

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MTM的临床特征和病情演变

MTM的主要特征是黄斑部或黄斑中心凹的视网膜劈裂，劈裂可仅累及视网膜外层、或内外层均累及，甚至出现黄斑中心凹或黄斑部的视网膜脱离（RD）。根据是否存在板层黄斑裂孔（lamellarmacularhole,LMH）或黄斑中心凹网脱（fovealdetachment,FD），MTM可分为4种类型。其中，大约有20%～30%的劈裂会随着时间逐渐恶化。如黄斑中心凹劈裂（FS）可进展为中心凹网脫（FD），二者均可发展为伴有黄斑裂孔（MH）的RD；当FS发展为FD时，初始的变化发生在外层视网膜，随后出现外层的板层裂孔，劈裂的高度和范围也逐渐变大，最终发展形成伴有FS的FD，进一步进展为伴有MH的RD。杨教授研究团队的研究成果显示，FS合并FD发展为MH的时间约为2～17个月，平均约7个月。例1：FS进展为伴有FS的FD，又进一步进展为伴有MH的RD例2：FS（伴有LMH）进展为单纯的MH例3：FS（伴有LMH）进展为MH，又进一步进展为伴有MH的RD

MTM病情进展的危险因素

MTM病情进展的危险因素主要与黄斑中心凹劈裂的范围和高度相关。此外，LMH的形态也与MTM病情演变相关。杨教授将LMH合并黄斑中心凹劈裂的病变分为“A”型和“V”型，研究结果发现如“V”型LMH合并黄斑中心凹劈裂是病情进展的危险因素，而LMH中的隆起组织对病情进展来说则是一种保护因素。

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MTM的治疗

MTM的手术治疗已得到广泛接受，目前治疗上以手术治疗为主。最常采用的是剥除ILM的玻璃体切除术，也有学者主张单纯的玻璃体切除术。手术主要适应证为：病情恶化伴有视力下降的黄斑中心凹劈裂、进展期黄斑中心凹RD、MH或伴有MH的RD。既往有研究表明，在发生FD阶段就给予手术治疗，视力改善幅度最大。但关于MTM是否需要手术治疗仍存在下列几点争议：有些轻症病例可自行修复；有些病例手术后解剖上有所改善，但在功能上的改善不明显；手术并发症，术后可发生一些并发症，尤其是黄斑裂孔，有研究表明，术后MH发生率高达25%～30%。气体填充术近来也有学者尝试采用眼内注气的方法来治疗MTM并取得一定疗效。杨教授及其研究团队也进行了一项研究探索分析MTM伴有FD患者行单纯的气体填充术而不行玻璃体切除术的长期效果。该研究回顾性分析20例MTM伴有FD的患者（20只眼）。所有患者均接受0.2～0.3mL的C3F8的玻璃体内注射作为初始治疗方案。手术后对患者进行至少18个月的随访。评估并记录治疗前后黄斑区的屈光状态、最佳矫正视力（BCVA）和解剖结构的改变等。结果显示，在初次气体填充术后3个月，20只患眼中有14眼FD完全消退（定义为缓解者），2眼部分消退（定义为部分缓解者），4眼治疗无效。该研究结果还发现，对于部分MTM合并FD的病例，即OCT检查无VMT且FS的高度μm的患者，单纯的气体填充术可能有效；反之，则发生MH的风险性高，可能导致治疗失败。因此，杨教授总结到，单纯气体填充术的适应证主要有：FS高度μm；OCT检查显示无VMT。若FSμm，OCT检查显示有VMT，则提示术后有MH风险，或可能复发。而对于初次治疗后复发者，重复注射依然有效。该治疗策略的可能机制是：气体将玻璃体膜或玻璃体纤维的拉长，使之变松软，牵引力下降；或气体使周边部玻璃体视网膜分离，减少了玻璃体视网膜的牵引，使黄斑病变改善；此外，气体可将视网膜下液（subretinalfluid,SRF）被推散，有利于液体的吸收。

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保留中心凹的ILM剥离/ILM瓣覆盖术杨教授进一步介绍，对于比较复杂的MTM，玻璃体切除手术仍是有必要的。近年来，多数学者提倡采用保留黄斑中心凹的ILM剥离，以减少术后发生MH的几率。（HoTCetal.Retina）有研究表明，完整ILM剥离组中5/30眼（16.7％）发生FTMH，而保留中心凹的ILM剥离组中15眼无一发生FTMH（0/15眼）。（ShimadaNetal.AmJOphthalmol）杨教授分析，即使采用保留黄斑中心凹的ILM剥离术，仍无法完全避免MH的发生，可能的原因有：可能术前即存在微小的MH未被检查出；术中的机械牵拉引起的脆弱的黄斑发生裂孔；高度近视患者黄斑中央凹位置模糊不确定，以致在剥除ILM过程中可能将中心凹处的ILM撕除；术后残余的增值膜的牵引。

总结

最后，杨教授总结，结合其临床经验及相关研究初步成果，对于轻度MTM病例可选择气体填充术；对于复杂MTM病例可采用保留黄斑中央凹的ILM剥除联合ILM瓣覆盖术，初步结果令人满意，但尚需进一步临床研究观察。专家简介杨中美教授学术生涯：?-台大医学院眼科兼任副教授?-台大医学院眼科副教授?-至今台大医学院眼科教授?-医院眼科部主任?-中国台湾视网膜医学会理事长临床研究：复杂的视网膜剥离、糖尿病视网膜病变和玻璃体视网膜界面疾病。●难治性黄斑裂孔的手术策略——医院杨中美教授经验分享●从“禁区”到“追求百分百”——黄斑裂孔手术的探索创新历程

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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