看见middot葡萄膜炎赵潺教授温故

中国医医院赵潺教授从一个临床医生的角度为我们讲述了葡萄膜炎药物治疗的新进展。葡萄膜炎的传统治疗方法包括糖皮质激素和免疫抑制剂，在临床上根据具体的病情选择不同的药物治疗方案,现在最新的治疗则是生物制剂药物。最后，赵潺教授为我们指出了葡萄膜炎治疗发展方向。未来更强效的药物、新的剂型、全新的给药路径、联合治疗的进一步研究及更精准的个性化治疗将是发展的方向。

快速反应部队:糖皮质激素--传统一线首选

糖皮质激素是传统一线治疗药物，起效快、疗效强、短期副作用小的优点，但长期使用副作用大。使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎需遵循几个原则：首先需询问病史，排除禁忌症如高血压，糖尿病，感染，消化性溃疡，骨质疏松，精神病史，癫痫，骨折，创伤，寻常型银屑病等全身性疾病；起始剂量足：口服泼尼松1-1.2mg/kg/d；严重患者可以甲强龙1g静脉冲击治疗，冲击后改口服；疗程一般长于6个月,但在疾病活动控制后须逐步减停量,小剂量激素维持治疗，需要监测骨质疏松、空腹血糖和眼压等副作用。

增援部队:免疫抑制剂--激素辅助治疗

传统的免疫抑制剂包括抗代谢药物：是指能与体内代谢物发生特异性结合，从而干扰核酸合成，同时抑制T、B淋巴细胞的功能，如硫唑嘌岭（AZA）、甲氨蝶呤（MTX)，麦考酚酸酯（MMF）；选择性T细胞抑制剂：通过抑制钙调神经磷酸酶抑制T细胞，如环孢素A（CsA）和他克英司（TAC）；烷化剂：属于细胞毒类药物，破坏DNA结构，阻断其复制，导致细胞死亡，对B、T淋巴细胞均有抑制作用，如苯丁酸氮芥苯（CHB）和环磷酰胺（CTX）。传统免疫抑制剂可作为糖皮质激素的增强用药，慢性期长期应用可以减少糖皮质激素剂量或替代，避免或减轻糖皮质激素的副作用，糖皮质激素耐药或不耐受患者，可以作为一线或补救治疗。

糖皮质激素与免疫抑制剂联用虽然大大提高了葡萄膜炎的预后，但挑战依然存在：

（1）某些疾病对糖皮质激素与免疫抑制剂联用疗效仍然欠佳，如白塞病、幼年特发性关节炎、匍行性脉络膜炎；

（2）美国知名眼科中心数据显示对于大多数免疫抑制剂，只有60%-70%患者在治疗一年后糖皮质激素使用量维持在10mg/d及以下；

（3）部分患者并发黄斑水肿对治疗耐药。

特种部队:生物制剂--作用于关键通路

生物制剂是针对特定的靶向分子（如细胞因子或受体）的重组蛋白或抗体，或生物活性分子本身或类似物，可作用于炎症过程中的关键通路，机制明确、疗效强，是免疫抑制治疗药物中的特种部队。临床基础研究提示TNFα在非感染性葡萄膜炎中扮演关键的角色,TNFα对血视网膜屏障破坏程度高、对视网膜内皮细胞通透性快、并可上调粘附分子ICAM导致促进炎症因子迁移入眼和炎症细胞浸润。目前国内已上市的生物制剂包括：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗；干扰素a2；其他生物制剂，如利妥昔单抗（CD20单抗）、托珠单抗（IL-6拮抗剂）。但除阿达木单抗目前已在美国、中国、欧盟等多个国家获批用于治疗非感染性葡萄膜炎,其他抗TNF-a制剂仍缺少在非感染性葡萄膜炎的大型研究证实疗效，在葡萄膜炎上应用较少。

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