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专家述评特发性颅内压增高的诊疗流程
文章来源：视网膜静脉周围炎 发布时间:2019-3-10 8:57:02 点击数： 次
特发性颅内压增高（idiopathicintracranialhypertension，IIH）也称大脑假瘤（pseudotumorcerebri）、良性颅内压增高等。为不明原因导致的脑脊液分泌-吸收失衡引起。患者多为育龄、较肥胖女性，近期体重有急剧增加。男性患者中鼾症是另一个相关因素。除此之外，长期服用维生素A、四环素及环孢素类药物也是重要的病因。我们发现，多囊卵巢使用性激素类药物治疗的女性患者中也常见到IIH。年IIH修订诊断标准需符合：①临床症状和体征仅与颅内压增高相关；②侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力增高；③脑脊液成分正常；④磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及CT检查排除颅内占位、脑积水、炎症、血栓性疾病；⑤排除其他导致颅内压增高的疾病。papilledema这个术语在国外特指由于颅内压增高所导致的视乳头水肿；而炎症、缺血、浸润性及其他病因引起的视乳头水肿则称为discedema或swollenopticnerve，在阅读文献及交流中常用。
01
临床表现
1）头痛、短暂性视物模糊（transientvisualobscuration）及搏动性耳鸣为颅内压增高典型的三联征。首诊眼科的患者多数为双侧视乳头水肿导致的视功能障碍。体位性一过性视物模糊：在弯腰或起床时出现，单眼或双眼，持续数秒后可完全自行缓解。每天中可频繁发生。该症状的机制为颅高压导致视神经静脉回流短暂受阻、缺血所致。由于IIH多为慢性病程，头痛并不是急性剧烈发生，部分患者主诉后枕部及颈肩部不适。疾病早期患者中心视力及色觉可完全正常，故频繁发作的一过性视物模糊是最常见的眼部首诊症状。眼科门诊少有早期IIH患者来诊也是同样道理。当视乳头高度水肿，上述症状频繁出现时则已经发展为颅高压的高峰期或晚期。
2）视乳头水肿。IIH导致的视乳头水肿多为双侧对称性，但不除外由于视盘解剖结构差异出现的双侧不对称性表现。IIH病程的不同时期，视乳头水肿的表现及程度有很大差异。早期：视盘边界模糊、视乳头抬高、表面充血、色红（图1）。由于该阶段疾病的临床表现尚不充分，诊断困难，需要结合很多辅助检查明确各种导致视盘水肿的病因。中度：视盘周边°边界均不清、视盘扩大、表面血管部分被遮蔽、视盘周围同心圆样视网膜皱褶（图2）。重度：视乳头整体隆起、血管消失，伴有大量出血、渗出、静脉迂曲。棉绒斑的出现表明缺血。黄斑渗出时可有视物变形（图3）。慢性期：视盘呈“香槟酒瓶塞”样环形隆起，表面出血减少，覆盖白色轴浆渗出与胶质增生。由于慢性缺氧、缺血，视盘表面可以出现新生毛细血管以及静脉侧支循环（图4）。晚期：视盘隆起消退，继发性萎缩，颜色苍白，表面血管变细，白鞘形成。视网膜仍可见陈旧性渗出（图5）。如患者在该时期首诊，确诊颅内压增高较困难，需要结合其他临床表现及影像学中空蝶鞍等间接征象。客观评价IIH视乳头水肿的程度可以使用Frisen量表。该分级标准结合了眼底镜下表现和相干光断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）检查，用于IIH疗效的评估。
3）展神经麻痹：IIH导致的展神经麻痹为颅内压增高所致的假性体征，也是唯一的神经系统损害体征。由于展神经在蛛网膜下隙中的行径较长且游离，颅内压增高后可致其功能受损，导致轻度的双侧外展欠充分。患者可以有双眼水平复视的主诉，但多为间歇性，程度较轻。
02
视野检查
IIH早期中心视野检查可完全正常或仅显示生理盲点扩大。随着疾病的进展，视野表现为向心性缩小。严重视乳头水肿患者的视野表现为周边损害时，需要考虑视乳头病变；而轻度的视乳头水肿对应中心视力降低则需要考虑视神经病变。慢性期及晚期患者由于合并缺血因素，视野损害可以出现鼻侧或弓形视野损害。一旦当压力增高失代偿即出现中心视力损害。由于中心视力损害出现在晚期，故视野的变化较视力更能表明疾病的进展。随访患者需要定期监测视野变化。
03
影像学检查
疑诊双侧视乳头水肿颅内压增高的患者时，头颅MRI及增强是最有效的鉴别诊断手段，有助于明确颅内占位、炎症及静脉血栓。磁共振动脉成像（MRA）及静脉成像（MRV）可帮助更详细地了解血管系统疾病。计算机断层扫描（CT）由于需时短，可以在急诊室帮助排查颅内出血性疾病。CT血管造影（CTA）对于静脉窦狭窄或血栓形成的患者具有确诊意义。IIH影像学较具特征的征象均为脑脊液压力增高的间接表现：空蝶鞍、视神经鞘膜增宽、侧脑室前角裂隙样改变（图6）。需要注意的是：虽然IIH患者颅内压增高，但脑室并不扩大，与梗阻性脑积水需要鉴别诊断。
04
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术为确诊IIH重要而直接的依据。在腰椎穿刺术的同时需要进行脑脊液细胞学、生物化学及病原学检查，明确颅内是否有出血、感染性疾病。脑脊液压力增高（通常＞mmH2O）且脑脊液细胞学完全正常。
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其他
眼B超检查主要用于视盘埋藏玻璃疣的鉴别。OCT可以客观评价视乳头水肿及视网膜损害的程度。
06
鉴别诊断
1）脑积水和颅内占位性病变（肿瘤、颅内出血、硬膜下血肿、血管畸形）。是造成颅内压增高最常见的病因。伴有视乳头水肿的患者首先应该行MRI检查予以明确。
2）颅内感染。结核/真菌性脑膜炎患者由于炎症渗出增加和蛛网膜粘连可造成颅内压增高，同时伴有发热、意识障碍等。脑脊液化验细胞数明显增高。与IIH鉴别并不困难。
3）颅内静脉回流障碍。急、慢性静脉窦血栓、静脉窦受压。患者有血液高凝状态的风险因素。排查时做常规MRI检查不容易发现异常，需要进一步行MRV或脑血管造影来明确（图7）。
4）动静脉瘘-硬脑膜海绵窦瘘。由于动脉血直接汇入静脉，加重了脑血管的回流负荷，因此同样可导致颅内压增高而出现与IIH相同的症状表现。尤其是对男性患者拟诊IIH时，注意排除外伤或其他病因导致的动静脉畸形。
5）Arnold-Chiari畸形。由于颅底发育异常，小脑扁桃体疝入枕骨大孔导致梗阻性脑积水。MRI检查可明确诊断。
07
治疗
IIH的治疗目的是缓解头痛、消除复视、最大限度地保存视功能。
1）非药物治疗。由于IIH有一定的自然缓解率，对轻、中度视乳头水肿的患者可以首先采取减轻体重、治疗鼾症、停用可能导致视乳头水肿的药物等。
2）药物。碳酸酐酶抑制剂类药物，如乙酰唑胺（acetazolamide，diamox）、醋甲唑胺（methazolamide，尼目克司）用于减少脑脊液和房水的分泌，减轻脑水肿等。由于该类药物与磺胺有交叉过敏反应，使用前尤其要注意询问患者过敏史及权衡全身状况，监测血液及肝、肾功能。同类药物托吡酯在国外不仅用于控制癫痫发作，尚可减轻头痛发作及降低颅内压，起到一箭双雕的作用。但由于少数患者出现认知功能损害而限制了其广泛使用。其他脱水药物如甘露醇、呋塞米（速尿）等不作为长期使用的药物。使用上述药物的同时需注意电解质平衡，适当补钾。
3）手术。国外开展已久的视神经鞘开窗术（opticnervesheathfenestration）可以非常有效地缓解颅内压对视神经的局部压迫。手术经球结膜入路在视神经鞘膜（硬脑膜）上开窗，释放出脑脊液减压。该手术可由眼科医师操作，安全、有效。对IIH患者出现的急性压力增高而需要尽快挽救视功能时适用。脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritonealShunt，VPshunt）为神经外科医师操作。虽然多用于梗阻性脑积水的处理，也可以暂时缓解IIH患者的颅内压，挽救视力。
08
结语
IIH的诊断流程如下。
第1步：是否是真性视乳头水肿。假性视乳头水肿（pseudopapilledema）是由于视盘先天发育异常，如拥挤、倾斜视盘、表面或埋藏的玻璃疣等使视乳头外观貌似水肿。出现在视盘周围的有髓神经纤维及Leber遗传性视神经病的急性期视乳头的充血，也易被误诊为视神经缺血或视神经炎的视盘水肿（图8）。与真性视乳头水肿最关键的鉴别点，在于荧光血管造影中视盘无明显渗漏。其他特征：视盘的边界清晰、表面血管无遮蔽、缺乏中心凹以及伴有视网膜血管异常的表现均有助于鉴别。
第2步：是否是颅内压增高。除了前述鉴别诊断中列举的导致颅内压增高的病因，视乳头、视神经疾病也常表现出视乳头水肿。①前部视神经病变：炎症、缺血、肿瘤浸润、中毒等因素，如病变位于视神经的筛板前部即可出现视乳头水肿。眼压的波动也可导致视乳头水肿。鉴别诊断包括：炎性脱髓鞘病变，感染性、前部缺血、高血压及糖尿病视乳头病变。②压迫性病变导致的视神经轴索回流障碍、静脉受阻，病因包括视神经鞘脑膜瘤、胶质瘤、海绵状血管瘤、淋巴瘤、甲状腺相关眼病等压迫浸润性病变、外伤性以及中毒代谢性。③全身代谢性因素，如高血压、糖尿病可出现双侧视乳头水肿。因此详细询问病史，测量血压是排除诊断不可或缺的。
腰椎穿刺测量脑脊液压力是明确颅内高压最直接的手段。患者侧卧位，测压时应充分放松、伸直腿部。正常脑脊液压力为80-mmH2O。如压力超过mmH2O则可诊断为颅内压增高。注意颅内占位为腰椎穿刺术的禁忌证！可发生脑疝风险！因此腰穿之前必须做CT或MRI检查予以明确。
第3步：是否是特发性颅内压增高。当腰椎穿刺明确脑脊液压力增高后，需要按照前述IIH鉴别诊断中逐一排除导致颅内压增高的继发病因。
09
典型病例
患者女性，40岁。因双眼短暂性视物模糊频繁发作1年来诊。既往患多囊卵巢，服用激素类药物治疗。最佳矫正视力（BCVA）：右眼0.8，左眼1.0。眼底：右侧视盘边界欠清，色淡，表面胶质增生，血管变细；左眼视乳头环形隆起、呈“香槟酒瓶塞”样，视盘中心大血管遮蔽，周围完整晕环（图9）。Humphrey视野显示右眼除生理盲点扩大外还伴鼻下方弓形视野缺损；左眼生理盲点扩大（图10）。头颅MRI未见颅内占位病变。腰椎穿刺脑脊液压力＞mmH2O。诊断：特发性颅内压增高。给予醋甲唑胺25mg，2次/d口服。医嘱注意不良反应，定期复查血常规。1个月后随访，一过性视物模糊症状明显缓解。6个月后复查腰椎穿刺脑脊液压力降至mmH2O。视力及视野随访稳定。
中国眼耳鼻喉科杂志年11月第15卷第6期
作者：田国红（复旦大医院眼科）
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