循环系统笔记四

●相见一刹

急性心肌梗死

六、并发症

1、乳头肌失调或断裂（最常见并发症：心肌梗死导致、发生率：50）%

（1）急性二尖瓣关闭不（二尖瓣脱垂全综合征）：由心肌梗死引起的乳头肌功能失调或断裂（2）急性心梗出现心脏杂音：心尖区收缩中晚期喀喇音、机制：乳头肌功能失调与断裂

（3）失调与断裂的判断：一过性：失调、持续性：断裂

2、心脏破裂：

（1）破裂部位最常见：心室游离壁、

（2）检查可见：无脉性电活动、

（3）多发生于心梗的1周内、

3、栓塞：左心室：脑、体循环、右心室：肺

注：左脑右肺

4、心室膨胀瘤：

（1）好发部位：左心室

（2）特点：心界向左扩大

（3）ST段“持续”抬高2周以上（最主要）

（4）明显反常搏动

5、心肌梗死后综合征（Dresler综合征）：心肌梗死患者出现：发热、胸痛、胸膜摩擦音或心包炎表现可直接诊断

注：心包炎表现：心包摩擦音、ST段弓背向下抬高

6、所有心梗的并发症：确诊首选检查：超声心动图UCG、首选治疗：手术

七、治疗

1、一般治疗：绝对卧床休息、

2、疼痛

（1）解除心肌梗死疼痛最好的办法为：心肌重灌注/心肌再灌注（溶栓、尿激酶）

（2）药物止痛：

①吗啡：2-4mg肌肉注射（金标准）、

②哌替啶（杜冷丁）：50-mg肌肉注射（银标准）、

③静滴硝酸甘油：扩张冠脉降低心室前负荷、

④β受体阻滞剂：降低心肌耗氧量

●你是谁的归人

2、溶栓治疗（ST段必须抬高）

（1）先决条件：ST段抬高高、时间窗：发病＜12小时内、

（2）溶栓药物：首选：尿激酶UK、链激酶SK、最好：重组纤维酶原（rT-PA）

（3）禁忌症：有出血史、出血倾向或3级高血压、最危险的并发症为：颅内出血

注：外科大手术史、主动脉夹层禁止溶栓

3、溶栓成功依据：

（1）胸痛2小时内消退、

（2）抬高的ST段2小时下降大于50%

（3）再灌注心律失常：2小时之内出现

（4）CK-MB峰值提前2小时出现、

注：CK-MB峰值正常16小时出现、溶栓成功后峰值14小时出现

4、抗凝治疗：

（1）急性期

①非ST段抬高性心肌梗死：不溶栓、只能介入治疗、抗凝：肝素（临床上常用：阿司匹林+低分子肝素）

②ST段抬高性心肌梗死：溶栓治疗+肝素（使用肝素时要监测APTT）、

（3）稳定期：非ST段与ST段抬高性心肌梗死患者稳定期

①长期口服阿司匹林肠溶片

②长期口服他订类（氯吡格雷）延缓板块进展、改善预后

5、纠正心律失常治疗

（1）快速性心律失常：黄（洋地黄）菲（CCB非二氢吡啶）儿（β受体阻滞剂）

（2）急性心梗最常见室性心律失常：利多卡因、胺碘酮

（3）急性心梗引起缓慢性心律失常：阿托品

（4）急性心梗引起房室传导阻滞：人工心脏起搏器

（5）急性心肌梗死24小时内禁忌：洋地黄

（6）二级预防、防止心肌梗死范围扩大：β受体阻滞剂

●何时能圆梦

6、心梗出现休克：首选：补充血容量

（1）禁忌使用：

①利尿剂、机制：出现休克为血容量降低、利尿剂导致血容量进一步降低

②异丙肾上腺素、机制：出现休克为血压低、异丙肾导致血压进一步下降

（2）治疗：多巴胺、去甲肾上腺素

（3）介入手术治疗：主动脉内球囊反搏术、适用于：心梗+休克

方法：

心脏舒张期：向气囊内充气导致主动脉压力增高-冠状动脉压力增高-血压升高纠正休克、

心脏收缩期：气囊放气导致主动脉压力下降-后负荷压力降低-射血阻力减少-心肌耗氧量降低

7、降血脂治疗

（1）高胆固醇血症：TC＞5.18、治疗首选：他订类（所有心梗患者必须长期口服）、主要降低胆固醇（70%）、其次降低甘油三酯

记忆：肝胆（高胆固醇血症）同（T）窗（C）扶（5）一（1）把（8）

（2）高甘油三酯血症：TG＞1.7、治疗首选：贝特类、主要降低甘油三酯（70%）、其次降低胆固醇

记忆：加油（高甘油三酯血症）通（T）过（G）要（1）点（.）气（7）

（3）低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：＜3.37（正常值）、作用：肝脏内的胆固醇转移至外周

（4）高密度脂蛋白胆固醇（HDL)：＞0.8（正常值）、作用：将全身的外周脂肪、胆固醇运送至肝脏分解、越高越好

●童年的阳光

心脏瓣膜病

总论

一、心脏瓣膜病：

1、发病原因：

（1）我国（发展中国家）发病原因：风心病、风湿病二尖瓣狭窄、如房颤、

（2）外国：瓣膜退行性改变

2、所有的心脏瓣膜疾病确诊：金标准：超声心动图UCG（同心衰）

3、所有的心脏瓣膜疾病治疗：功能较好：瓣膜扩张术、功能不好：心脏瓣膜置换术

二、瓣膜杂音表

三、解剖学：心脏瓣膜组成：二尖瓣（最易受累）、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣

●背叛的爱情鸟

二尖瓣狭窄

一、发病病因：炎症机制导致、

1、风湿性心脏病至少＞2年导致二尖瓣狭窄（最常见）

2、致病菌：溶血性链球菌

注：风心病发展到二尖瓣关闭不全一般为20年

二、分类：（正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2，）

1、轻度狭窄：大于1.5、

2、中度狭窄：1.0-1.5

3、重度狭窄：小于1.0

三、发病机制：

1、生理学机制：二尖瓣狭窄导致左心房血液进入左心室障碍、血液淤滞在左心房导致左心房增大、进而出现肺淤血导致肺动脉高压引起右心室增大

2、增大顺序：左心房增大（最先出现左心房淤血导致）-肺淤血（肺动脉高压）-右室增大（晚期出现表现）

3、左心室绝对不增大、机制：缺血、容量少

四、临床表现与体征

1、临床表现：

（1）最早：肺淤血导致劳力性呼吸困难、

（2）肺泡壁、支气管静脉曲张破裂出现：咯血、

（3）长期缺氧：导致面部双颧发红

2、听诊（重要体征）：心尖区舒张期隆隆样杂音

3、肺动脉压力高压：肺淤血导致、肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋）舒张早期听诊杂音：格斯杂音、P2亢进、

注：Grham-stell杂音（格斯杂音）：二尖瓣狭窄导致肺动脉瓣舒张早期期杂音（原发病为：二尖瓣狭窄）

4、晚期：出现相对性三尖瓣关闭不全、三尖瓣听诊出现：收缩期杂音（三尖瓣听诊区：胸骨左缘4-5肋）

5、开瓣音：表明瓣膜功能良好、可行瓣膜扩张成型术

6、二尖瓣狭窄导致左心室血容量减低：导致第一心音：增强（二尖瓣关闭不全导致第一心音减弱）、二尖瓣位置：左锁骨中线与第五肋骨交点内侧1cm处

注：第一心音与二尖瓣有关、第二心音与主动脉瓣有关

总结：三大临床表现（劳力性呼吸困难+咯血+双颧发红）+五大杂音（心尖区舒张期隆隆样杂音、Grham-stell杂音、胸骨左缘4-5肋收缩期杂音、开瓣音（瓣膜好）、第一心音增强）

五、实验室检查

1、确诊：超声心动图UCG、典型改变：城墙样改变

2、心电图：双峰P波、时限大于0.12秒

3、X线：梨形心、肺淤血导致kerleyB线

六、并发症

1、最常见：房颤、最少发生：感染性心内膜炎

2、急性肺水肿：

（1）重度二尖瓣狭窄（小于1.0）突发喘憋、呼吸困难说明并发急性肺水肿、

（2）诊断：肺毛细血管楔压大于30mmHg、

（3）治疗：呋塞米

3、血栓栓塞：左：脑栓塞、体循环栓塞

3、右心衰竭：左心衰基础上并发右心衰导致全心衰竭、表现：肺淤血导致肺动脉高压引起右心衰呼吸困难正传减轻最（致命的并发症）

七、治疗

1、瓣膜置换术：最佳手术

2、瓣膜扩张成形术：开瓣音、拍击音提示瓣膜良好

3、禁用：扩张小动脉药物、机制：左心室血容量减少、全身个小动脉血容量减少、使用扩张小动脉药物导致回心血量进一步减少出现休克

注：二（二尖瓣狭窄）哥（格斯杂音）是大侠、每晚总爬墙（UCG：城墙样改变）、左房右室来（左心房、右心室增大）、双颧隆隆现（双颧发红、心尖区舒张期隆隆样杂音）、双峰P波爱（心电图：双峰P波）、房颤（最常见房颤）离（梨形心）不了

二哥是大侠、每晚总爬墙、左房右室来、双颧隆隆现、双峰P波爱、房颤离不了

●梅馨梅妃

二尖瓣关闭不全（风心病发展到二尖瓣关闭不全一般为20年）

一、病因与分类：

1、急性：

（1）乳头肌功能失调或断裂、出现喀喇音（急性心肌梗死并发二尖瓣脱垂）

（2）腱索断裂：乐音、燕鸣音、海鸥音

（3）特点（最典型表现）：心脏不大、症状很严重

2、慢性：

（1）我国：风心病

（2）外国：二尖瓣粘液样变性（瓣膜退行性改变）

二、临床表现表现与体征

1、听诊：心尖区收缩期杂音、特点：能传导、有震颤

（1）前叶损害：腋下或左肩传导

（2）后叶损害：心底传导

2、体征

（1）心界：心界向左下异位扩大，心尖搏动：向下，向左移位

（2）第一心音：左心室血容量增多、第一心音减弱

注：左心大向左下、右心大向左夸

（3）生理学机制：正常人左心室射血进入主动脉、射血时二尖瓣关闭、当出现二尖瓣关闭不全疾病导致收缩期射血时有部分反流至左心房、下一个心动周期中导致左心室舒张期充盈血容量增多

3、左心房增大（肺淤血）、左室增大

4、出现喀喇音：乳头肌功能失调或断裂、

三、辅助检查

（1）首选确诊：超声心动图UCG、二尖瓣有无反流

（2）X线表现：球形心

4、治疗

（1）治疗最好方法：瓣膜置换、无开瓣音

（2）瓣膜良好：瓣膜扩张成形术、有开瓣音

（3）药物治疗：扩血管减少左心室容量、可使用ACEI（主动脉关闭不全也可使用）

注：狭窄疾病不可使用ACEI

总结

二尖瓣狭窄：病因：风心病至少2年，心腔变化：左房、右室增大，听诊：心尖区舒张期隆隆样杂音第一心音增强、首选：UCG，X线所见梨形心

二尖瓣关闭不全：病因：急性：乳头肌断裂、慢性：风心病、一般20年，心腔变化：左房、左室增大，听诊：心尖区收缩期吹风样杂音、第一心音减弱、首选：UCGX线所见球形心

●嵌入灵魂的渴望

主动脉狭窄

一、病因：

1、我国：风心病导致瓣膜钙化、

2、外国：瓣膜退行性改变、钙化为主

二、临床表现：（主动脉狭窄三联征：心绞痛、晕厥、呼吸困难）

1、心绞痛：主动脉狭窄导致冠脉血流减少（体循环缺血）

2、晕厥：主动脉狭窄导致颅内供血减少（体循环缺血）

3、肺淤血：呼吸困难、（肺循环淤血）、机制：主动脉狭窄导致左心室容量增加-左心房容量增加-肺淤血

注：肥厚性梗阻性心肌病也会出现上述三个症状、40岁以下常见、机制：左心室肥厚导致主动脉内射血减少出现晕厥与心绞痛、左心房血容量增多导致肺淤血出现呼吸困难

三、体征（听诊）：

1、胸骨左缘3肋（第二听诊区）、胸骨右缘第2肋（第一听诊区）可闻及收缩期喷射样杂音2、第二心音：减弱、机制：第二心音产生为主动脉瓣关闭后血流冲击大动脉根部产生的声音、冲击血容量多为亢进、减少为：减弱

3、第四心音明显

四、确诊：超声心动图UCG

五、分度：正常主动脉瓣瓣口面积：3-4cm2

1、瓣口面积：（1）轻度大于1.5（2）中度1.0-1.5（3）重度小于1.0

2、平均压力差：（1）轻度：＜25mmHg、（2）中度：25-40mmHg、（3）重度：＞40mmHg

3、重度主动脉狭窄：瓣口面积小于1.0、平均压力差＞40mmHg、出现左心收缩压明显升高、跨瓣压差显著、易心衰

六、治疗：

1、只要出现重度狭窄必须手术治疗（瓣口面积小于1.0、平均压力差大于40）

2、出现症状：必须手术瓣膜置换术（主动脉狭窄三联征：晕厥、心绞痛、呼吸困难）

3、禁用血管扩张剂、易出现直立性低血压

●你的美丽，风知道

主动脉瓣关闭不全

一、病因：

1、急性：急性感染性心内膜炎（主要累积主动脉瓣）

2、慢性：

（1）主动脉瓣膜异常：风心病

（2）主动脉瓣根部异常：梅毒性主动脉炎、马方综合征（四肢细长）

二、体征与听诊：

1、主动脉瓣区（胸骨左缘第3肋、胸骨右缘第2肋）：舒张期杂音、向胸骨左下心间部传到、以胸骨左缘第3肋最为显著

2、心尖区二尖瓣舒张期隆隆样杂音（Austin-flim杂音、奥夫杂音）、机制：左室射血后由于关闭不全返流至左室、导致左室血容量越来越多、引起二尖瓣开瓣受限造成相对性二尖瓣狭窄、原发病为主动脉关闭不全

三、周围血管征：1、毛细血管搏动征2、点头运动3、水冲脉、股动脉枪击音4、杜氏双重杂音（均由脉压增大导致）

四、辅助检查：

1、首选检查：超声心动图UCG2、X线：靴型心、心间向左下移位

五、治疗：手术/ACEI减少心功能恶化

总结：

心前区震颤触诊主要见于：先心病、瓣膜狭窄最为常见、瓣膜关闭不全只在中毒时偶尔出现

心脏形态：梨形心-二尖瓣狭窄、球形心-二尖瓣关闭不全、靴形心-主动脉瓣关闭不全、烧瓶心-心包积液、普大心-心衰

感染性心内膜炎（感染心脏瓣膜）

一、最主要受累心脏瓣膜：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全

二、分类：

1、急性：致病菌：金黄色葡萄球菌、常见累积瓣膜：主动脉瓣关闭不全、治疗：奈夫青霉素4-6周、耐药：万古霉素

2、亚急性：致病菌：草绿色链球菌、常见累积瓣膜：二尖瓣关闭不全、治疗：青霉素4-6周、耐药：万古霉素

三、临床表现：发热+心脏杂音+周围体征

1、发热特点：（1）急性：＞39℃、（2）亚急性：＜39℃

2、心脏杂音：

（1）胸骨左缘第三肋舒张期杂音（主动脉瓣关闭不全导致为最主要）、

（2）心尖区收缩期杂音（二尖瓣关闭不全次之）

3、周围体征：

（1）Janeway损害：手掌、脚掌出血（见鬼死、见于急性感染性心内膜炎）

（2）Olsen小结：手指或脚趾（指/趾）腹出血或结节（熬死、见于亚急性感染性心内膜炎）

（3）Roth瘢：视网膜出血（裸死、死不瞑目、见于亚急性感染性心内膜炎）

4、晚期表现：（1）脾大：超过6周、（2）杵状指、（3）贫血（早期不明显轻度、晚期严重）

四、并发症

1、最常见、最严重的并发症：心衰（主动脉瓣75%、二尖瓣关闭不全25%）、常见死亡原因

2、栓塞：左心：脑、右心：肺

五、实验室检查

1、血培养：金标准、确诊方法

（1）原则：①使用抗生素前、②急性：寒战、高热时采血、③亚急性：寒战、高热后采血

（2）采血方法：第一天抽血3次、采10-20ml/次、培养3周

2、超声心动图UCG：银标准、可找到赘生物、

（1）位置：①二尖瓣关闭不全：二尖瓣心房面、②主动脉瓣关闭不全：主动脉左室面

（2）赘生物大于10mm必须手术

3、发热+心脏杂音+周围体征：铜标准

七、治疗：

1、急性：金黄色葡萄球菌---奈夫青霉素4-6周、耐药：万古霉素

亚急性：草绿色链球菌---青霉素4-6周、耐药：万古霉素

2、治疗原则：

（1）早期应用：连续3-5次血培养后可给药治疗、

（2）静脉给药：给药方式必须为静脉（3）高档浓度、

（4）病因不明经验给药：致病菌不明、急性：奈夫青霉素、亚急性：青霉素

3、手术适应症：瓣膜穿孔、真菌性感染性心内膜炎、赘生物大于10mm的感染性心内膜炎必须：手术治疗（有房室传导阻滞的感染性心内膜炎也可手术治疗）

赞赏

长按







































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