药学综合知识与技能丨十种疾病的药物治疗

第一节　高血压

一、临床基础1.高血压的病因与发病机制 　　（1）病因：遗传因素和环境因素。

（2）发病机制①心输出量改变；②肾和肾功能异常：水、钠潴留、血容量增加；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的病变★：RAAS系统的组成；RAAS系统的功能：调节血管平滑肌张力，调节血压，调节电解质平衡，保水、保钠、排钾,调节血容量。

④细胞膜离子转运异常（A型题或多选题：1分）：

⑤交感神经活性增加：a.心肌收缩力加强,心输出量增加；b.血管α受体异常兴奋,使小动脉收缩，外周血管阻力增加、血压升高。⑥血管张力增加和管壁增厚；⑦血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱（A型题或多选题：1分）：a.血管扩张物质：前列腺素、心房肽、降钙素基因相关肽、NO等。b.血管收缩物质：血栓素、内皮素类。⑧受体比例异常：心脏和血管的α和β受体比例异常。⑨高胰岛素血症：高血压患者常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。2.高血压分类 　　（1）依据病因分类：①原发性高血压：无明显病因，占90-95%。②继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。 　　（2）依据病程进展分类：①缓进型：占大多数；②急进型（恶性高血压）：病程发展迅速，血压显著升高，临床上较少见。高血压危象（高血压急重症）：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。3.高血压临床表现和并发症（A型题或多选题：1分）： 　　（1）高血压临床表现：绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年。 　　症状：①无症状，体检发现血压升高；②神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等（与血压高低不成比例）；③高血压引起的头晕、头痛、心悸（与血压高低成比例）；④并发症、靶器官损害。★（2）高血压主要并发症（3-5分）（心、脑、肾、血管、视网膜）（多选题：1分）：①心脏（A型题或多选题：1分）

②脑（A型题或多选题：1分）： 　　血压突然升高高血压脑病：脑水肿、颅内压升高。（剧烈头痛、呕吐）；高血压脑病的并发症：脑出血/脑梗死。③肾脏（A型题或多选题：1分）：

④血管和视网膜：a.血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层。b.视网膜：眼底出血、渗出、视乳头水肿等。4.高血压的危险分层★★ 　　高血压治疗决策应考虑的问题：（多选题：1分） 　　（全面考虑原则）①血压水平；②危险因素；③靶器官损害；④糖尿病；⑤并存临床情况（如心脑血管病、肾病等）。

★高血压危险程度分层标准（3-6分）

其他危险因素和病史

血压（mmHg）

1级高血压SBP～或DBP90～99

2级高血压SBP～或DBP～

3级高血压SBP≧或DBP≧

Ⅰ无其他危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1～2个危险因素

中危

中危

很高危

Ⅲ≧3个危险因Ⅳ靶器官损害或糖尿病

高危很高危

高危很高危

很高危很高危

并存临床相关疾病

就高不就低原则： 　　低危：1级高血压，0危险因素（1）。 　　中危：2级高血压，0～2个危险因素（2）。 　　很高危：①并存临床相关疾病；②3级高血压兼有危险因素。 　　高危：其他情况都是高危。二、高血压的治疗★1.高血压的治疗目标和原则 　　（1）治疗目标（A型题：1分）：a.最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险（★）。b.应当干预患者的所有可逆性危险因素。c.适当处理患者同时存在的各种临床情况。 　　（2）降压目标★（A型题B型题：1～3分）a.普通高血压患者：／90mmHg；b.年轻人、糖尿病、肾病患者降至／80mmHg；c.老年人收缩压降至mmHg，如能耐受，可进一步降低。 　　（3）治疗原则★（A型题多选题：1～2分）①高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；②中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；③低危患者：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。 　　（4）高血压全面治疗方案（多选题：1分）（全面考虑原则）：①测患者的血压和各种危险因素；②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；③改善生活方式（适用于所有高血压患者）。2.高血压的非药物治疗（多选题：1分）（全面考虑原则）:①控制体重；②采用合理膳食，减少钠盐、脂肪的摄入等；③增强体育活动；④减轻精神压力，保持平衡心理；⑤其他，如戒烟、限酒等。3.抗高血压药治疗原则★（A型题多选题：2～5分） 　　（1）采用最小有效剂量以获得可能有的疗效，以使不良反应最小。 　　（2）为防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内。 　　（3）为使降压效果增强，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够者，可采用两种或多种药物联合治疗。 　　（4）需长期降压治疗，不要频繁改变治疗方案，血压平稳控制1～2年后，可根据需要逐渐减少药物品种与剂量。4.常用抗高血压药的种类★①利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等。②β受体阻断剂（β-RB）：洛尔类。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类。④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）：沙坦类。⑤钙通道阻滞剂（CCB）：地平类。5.抗高血压药的合理应用 　　（1）首选降压药时应考虑的因素：（多选题：1分）（全面考虑）①有否心血管危险因素；②是否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；③是否有受降压药影响的其他疾病；④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；⑥所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；⑦患者以往用药的经验和意愿。 　　（2）抗高血压药的联合应用：大多数高血压患者需联合用药。

★（3）剂量个体化：（A型题或多选题：1～2分）a.开始给小剂量药物，1个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；（最小有效剂量，1个月增量）b.血压长期稳定达l年以上，可以考虑减少剂量，减少药物的可能副作用。（1年减量） 　　（4）给药方案要科学（A型题或多选题：1～2分） 　　依从生物钟规律（血压在上、下午各出现一次高峰）； 　　因此，一日仅服1次:早7点最佳，不宜在睡前或夜间服用。（氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平）（氨氯拉西复方平、依那缬沙索他尔）。 　　（5） 　　合并前列腺肥大者，优先使用α受体阻断剂。★2）妊娠高血压：（A型题或多选题：1～3分）a.当血压／mmHg时，须积极降压。b.紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪；c.缓慢降压：氧希洛尔（不能长期使用）、阿替洛尔（不能长期使用）、甲基多巴、伊拉地平。★注意：钙通道阻滞剂（伊拉地平）与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。★不宜使用：ACEI、ARB和利尿剂。3）儿童：不宜用或慎用。★4）司机、高空作业和精密仪器操作者（A型题：1分）a.不宜应用：尼索地平；b.ARB应注意服药与工作间隔时间。5）男性性功能（A型题：1分） 　　重点记忆：氢氯噻嗪和依那普利。6）脑血管病。★7）冠心病：a.稳定性心绞痛：首选ACEI、β受体阻断剂、长效CCB；b.急性冠脉综合征：首选ACEI、β受体阻断剂；c.心梗后患者：ACEI、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂。★8）高血压合并心力衰竭a.首选ACEI、β受体阻断剂；b.症状较重：联合应用ACEI、β受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿药。 　　（高血压合并冠心病或心力衰竭首选ACEI和β受体阻断剂。）★9）高血压合并糖尿病（降压目标／80mmHg以下） 　　首选ACEI或ARB。★10）慢性肾病（降压目标／80mmHg以下）

11）高血压危象（多选题：1分）a.高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。b.高血压急症：伴有进行性靶器官损害。c.高血压亚急症：不伴有靶器官损害。d.常用药物：硝普纳、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔。 　　（硝普硝酸乌拉尼尔）

第二节高脂血症

　　章节

　　细目

　　要点

　　高 　　脂 　　血 　　症

　　1.临床基础

（1）血脂的分类（2）高脂血症的病因（3）高脂血症的分型与各型特点（4）各种脂类水平的临床意义（5）高脂血症的临床表现

　　2.药物治疗与合理用药

（1）血脂调节药的选用（2）常用血脂调节药的种类（3）血脂调节药的合理应用

1.临床基础 　　（1）血脂的分类（1分多选题）：（甘胆油磷）

血脂： 　　胆固醇（CH）：包括胆固醇酯和游离胆固醇，二者之和为总胆固醇（TC）

　血脂+载脂蛋白=脂蛋白

　　（2）高脂血症的病因 　　高脂血症分为原发性和继发性两种类型。①原发性高脂血症病因：（1分多选题） 　　与先天性和遗传有关（单基因缺陷或多基因缺陷）或者由于环境因素（饮食、营养、药物）和未知的机制所致。②继发性高脂血症病因：继发于代谢紊乱性疾病（糖尿病、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病） 　　高血脂发病因素：（1分多选题）①年龄：好发年龄：男性50～55岁；女性55～60岁②饮食：每日摄入总热量过多，如每日摄入过多的脂肪、高糖食物、大量饮酒③季节：初春开始下降，一般暑期最低；初秋开始升高，冬季达峰值④昼夜：肝脏合成胆固醇主要在夜间⑤遗传 　　（3）高脂血症的分型与各型特点（1分A型题）WHO：分五型六类：（1型儿童，2型多见，5型肥胖）Ⅰ型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期；成人易诱发胰腺炎；Ⅱ型较多见，呈染色体显性遗传。分为Ⅱa和Ⅱb型。Ⅲ型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化；Ⅳ型：常早发冠心病，脑卒中；Ⅴ型：常伴有肥胖症，较少见。 　　（4）各种脂类水平的临床意义 　　理论水平、临界水平、需要药物治疗的水平★需药物治疗的脂类水平：（2分B型题）LDL-ch3.64mmol/LTC5.72mmol/LTG2.26mmol/LHDL-ch1.04mmol/L 　　（5）高脂血症的临床表现★（1分多选题）①血脂高于同性别正常值；②高密度脂蛋白低于同性别正常值；③多伴有脂肪肝和肥胖；④可出现角膜弓和脂血症眼底改变；⑤可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等。2.药物治疗与合理用药★（1）药物选用原则： 　　首先采用膳食控制； 　　其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖） 　　最后考虑药物治疗：（倾向联合用药、长期用药） 　　（2）常用血脂调节药的种类★①羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂**他汀：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀.....★主要不良反应：腹泻、便秘、腹痛、横纹肌溶解②贝丁酸类**贝**：氯贝丁酯、吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特③烟酸类 　　烟酸、阿昔莫司④胆酸螯合剂 　　考来**：考来烯胺、考来替泊⑤其他 　　普罗布考、泛硫乙胺、益多酯⑥胆固醇吸收抑制剂 　　依替米贝★血脂调节药的选用参考（2-3分B型题）

　　分型

首选药

　　次选药

　　也可考虑的药

高TC血症

他汀类

　　胆酸鳌合剂

　　烟酸或贝丁酸类

　　高TG血症

　　贝丁酸类

　　烟酸

　　多烯脂肪酸类（鱼油）

　　混和型血脂异常

以高TC为主

他汀类

　　烟酸

　　贝丁酸类

　　以高TG为主

　　贝丁酸类

　　烟酸

　　TC和TG均衡升高

　　贝丁酸类 　　＋胆酸鳌合剂

　　他汀类

　　阿托伐他汀

　　低HDL-ch血症

　　贝丁酸类、 　　阿昔莫司

　　他汀类

　　多烯脂肪酸类

★记住3句话：①TC升高或者以TC升高为主,首选他汀类；其他情况均首选贝丁酸类。②TC和TG同时升高：加用胆酸鳌合剂③HDL-ch低下：可首选阿昔莫司 　　（3）血脂调节药的合理应用①定期检查（预防他汀类药物引起的横纹肌溶解症） 　　肝功能、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶②提倡联合用药、联合用药宜慎重●2-3种作用机制不同的药物并用；但需注意相互作用；●应用他汀类药物应警惕横纹肌溶解症的发生 　　（肌痛、触痛或肌无力/CPK高于正常上限10倍以上/伴严重感染、大手术、创伤者）×他汀类……吉非贝齐×他汀类……烟酸!他汀类……细胞色素P的同工酶3A4（CYP3A4）抑制剂（环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素）!他汀类……西柚汁、饮酒!贝丁酸类……华法林——有出血倾向③提倡晚间服药

第三节脑卒中

章节

细目

要点

脑卒中

1.临床基础

（1）脑卒中的分类、病因及临床表现（2）脑卒中的先兆症状

2.药物治疗与合理用药

（1）脑卒中的非药物治疗（2）脑卒中药物治疗原则（3）缺血性脑卒中急性期治疗（4）出血性脑卒中急性期治疗（5）短暂性脑缺血发作治疗（6）治疗脑卒中药的合理应用

一、临床基础1.脑卒中的分类、病因及临床表现 　　脑卒中的分类（1分A型题）脑卒中又称中风

脑卒中的病因和临床表现 　　（1）缺血性脑卒中 　　病因：（1分多选题，理解的基础上记忆） 　　颅内动脉硬化/吸烟/感染/三高症/高血小板聚集①颅内动脉硬化②吸烟（吸烟是心脑血管疾病的罪魁祸首）③感染（各种感染性动静脉炎）

　　缺血性脑卒中的临床表现：★概括：通常在安静状态下（夜间睡眠）起病，迅速出现神经功能缺失，并在数小时或数日内症状达高峰。（常出考点） 　　细节表现：（了解，1-2分多选题）①颈内动脉主干狭窄或闭塞：病灶对侧上下肢瘫痪、感觉缺失（颈内主干上下肢）②大脑中动脉狭窄或闭塞：对侧偏瘫，上肢往往重于下肢（脑中上面重来下面轻）③大脑前动脉狭窄或闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢（脑前完全反过来）④椎－基底动脉狭窄或闭塞：眩晕、呕吐，一侧或双侧肢体运动、感觉障碍（椎-基眩晕又呕吐）⑤短暂性脑缺血发作（TIA）：是一种暂时血流障碍引起的轻度脑卒中，不会引起脑永久性损伤，但TIA的发作是发生脑卒中的重要提示。发作频繁者，发生脑梗死的可能性更大。 　　（2）出血性脑卒中 　　病因：（了解即可，理解的基础上记忆，1分多选题）①脑血管病变（动脉粥样硬化、高血压）②先天性畸形③出血性疾病★临床表现：（1-2分多选题）★概括：几乎均在清醒和活动时发病，可能有情绪激动、费劲用力的诱因；突然起病，在几分钟到数小时达到顶峰，严重者发生头痛、呕吐，短时间内进入昏迷。（常出考点，与缺血性脑卒中结合记忆）★细节表现：出血性脑卒中的典型症状为“三偏”：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。2.脑卒中的先兆症状（了解即可） 　　脑卒中发作前可有先兆，多出现在发病前几分钟、几小时或几天，可能是暂时性的，也可能是反复发作的，逐渐加重。常见的先兆有：①突然单眼失明或视物不清、不能识别颜色或偏盲；②发作性眩晕、耳鸣，步态不稳，舌头发硬、一过性意识不清；③半身麻木或感觉异常，感觉肢体一侧反应迟钝、麻木；④突然说不清物体名称，注意力不集中，出现尿失禁；⑤原发性头痛性质发生变化（由轻变重，由阵发性变为持续性）。二、药物治疗与合理用药1.脑卒中的非药物治疗（了解即可，常识即可判断）①普及脑血管病知识②改变不健康的生活方式③定期体检④加强脑卒中的一级和二级预防，对存在脑卒中危险因素的患者应纠正所有可干预的危险因素。2.脑卒中的药物治疗原则（了解即可，常识即可判断）①改善脑循环②扩充血容量③控制血压（三高症是缺血性脑卒中的最危险因素之一）④保护脑组织⑤适时应用溶栓和抗凝治疗⑥对症治疗★3.缺血性脑卒中的急性期治疗： 　　记住2方面：（1）治疗手段——溶栓/降纤/抗凝/保护脑组织 　　（2）各治疗手段下需注意的细节①溶栓治疗 　　目前国际上公认有效的溶栓剂为组织型纤溶酶激活剂（t－PA）和重组人组织型纤溶酶激活剂（rt－PA）；★应在发病后3小时内使用；超过6小时应用可增加颅内出血的危险。（好出考点）★溶栓24小时后方可应用抗血小板药（阿司匹林）（好出考点）②降纤治疗（降低血浆中纤维蛋白原水平） 　　巴曲酶应用巴曲酶应监测血浆纤维蛋白原和血小板水平③抗凝治疗 　　低分子肝素④保护脑组织 　　神经细胞保护剂/血管扩张剂/钙通道阻滞剂★钙通道阻滞剂在栓塞面积大、有脑水肿或高颅压状态下，不宜应用。（好出考点）4.出血性脑卒中的急性期治疗 　　（1）一般治疗（了解即可，常识即可判断）①卧床：1～2周②保持呼吸道通畅③鼻饲：昏迷和吞咽困难者发病第2～3日④预防感染：加强护理，对昏迷者酌情应用抗生素★（2）药物治疗 　　记住2方面：（1）治疗手段——降颅压/调血压/止血/保护脑组织 　　（2）各治疗手段下需注意的细节（下文红体字）①降颅压：甘露醇/甘油果糖/呋塞米★8g甘露醇可大约带出ml水分（好出考点）②调控血压：（降颅压的同时慎重、平稳地降压治疗）a.使血压可略高于发病前水平或/mmHg即可b.收缩压mmHg或舒张压mmHg时需降压治疗c.脱水降颅压后，血压仍持续升高，需降压治疗；③止血：对有凝血功能者应用止血药（巴曲酶）④保护脑组织：神经细胞保护剂、钙拮抗剂等★5.短暂性脑缺血（TIA）发作的治疗 　　记住：众多治疗和用药的注意节（下文红体字）①将血压控制在正常水平 　　当发生TIA时，对高血压者应立即给予硝苯地平含服，使血压控制在正常水平。（与出血性脑卒中不同）首选口服阿司匹林，对抗血小板聚集，预防血栓形成常规用量50～mg/d；TIA二级预防用75～mg/d；有中度出血并发症危险的用50～mg/d。②也可使用小剂量阿司匹林（25mg/d）＋双嘧达莫（双嘧达莫与阿司匹林合用可加强其药理作用）③对高危人群或对阿司匹林不能耐受者，可选用氯吡格雷④频繁发作TIA者可静滴抗血小板药（奥扎格雷）⑤对伴发房颤和冠心病的，可考虑抗凝治疗（华法林）★6.治疗脑卒中药物的合理应用（抗血小板药/抗凝药/溶栓酶）★（1）抗血小板药：噻氯吡啶/氯吡格雷/阿司匹林 　　记住：用药需要注意的细节（下文红体字）①血液病和出血性疾病患者慎用噻氯吡啶②服药期间应定期监测血象、检测异常出血③噻氯吡啶或氯吡格雷和阿司匹林合用，抗血小板效果增强，但不良反应也增加，应权衡利弊。④药效作用与血药浓度无关，作用时间与血小板存活半衰期（7日）有关 　　择期手术，无需抗血小板治疗者，术前1周停用。★（2）抗凝药：华法林 　　记住：用药需要注意的细节（下文红体字）①口服华法林真正起作用至少需3日，增加初始剂量并不加速起效，反而易导致高凝状态 　　因此对急需抗凝血者应优先选用肝素，在肝素已出现抗凝作用后，再以华法林长期维持。②口服华法林抗凝血最大效应时间为6日 　　判断华法林维持量是否足够需观察5～7日③口服华法林的吸收、药动学及药效学受食物、遗传、疾病状态等多种因素影响大 　　因此，口服华法林要通过监测国际标准化比（INR）来保证安全性和有效性。 　　一般维持INR2～3，初始治疗应每日监测 　　治疗开始的6～12周内出血发生率高，最好每周查一次。④华法林应用过量易致出血，出血与INR密切相关。INR5，危险性急剧增加；需将INR在24小时内降至正常：可口服维生素K1，严重出血时可给予新鲜血浆和凝血酶原复合物。注意：高剂量维生素K1可引起华法林抵抗，因此重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。 　　（3）溶栓酶的合理应用（t－PA和rt－PA） 　　使用溶栓酶过程中应监测：（1分多选题） 　　（一切与纤溶、凝血相关的指标）：a.凝血时间b.纤维蛋白原c.抗纤溶酶d.纤维蛋白降解产物e.激活的全血凝固时间 　　不宜用溶栓酶和抗血小板药治疗的情况：（了解即可）a.近期有严重出血或出血倾向b.手术、外伤、穿刺、活体组织检查c.严重高血压d.严重肝功能障碍

第四节　消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）

章节

细目

要点

消化性溃疡

1.临床基础

（1）消化性溃疡病因与促成溃疡的外部因素（2）临床表现（3）胃与十二指肠溃疡的主要区别

2.药物治疗与合理用药

（1）消化性溃疡病的常规治疗（2）幽门螺杆菌感染的治疗（3）常用抗消化性溃疡药的种类（4）抗消化性溃疡药的合理应用

1.临床基础 　　（1）消化性溃疡的病因与促成溃疡的外部因素 　　病因：（1分A型题或多选题）①胃酸和胃蛋白酶▲②幽门螺杆菌感染：最重要因素（以痈论治病）③十二指肠胃反流 　　外部因素：（了解即可，常识判断）①遗传因素②地理和环境③饮食、化学品和药物（非甾体抗炎药）④吸烟⑤胆盐和溶血卵磷脂（十二指肠内容物） 　　（2）临床表现 　　特点：长期、反复、周期性、节律性、有季节性发作（1分A型题或多选题，理解即可） 　　并发症：（1分A型题或多选题，在理解的基础上记忆即可）①大出血：呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降②穿孔：上腹部剧痛③幽门梗阻：反复发作性呕吐，呕吐物中有隔夜食物④癌变：疼痛性质改变，明显消瘦、贫血⑤老年人特点：平时症状轻微，常易发生并发症。▲（3）胃与十二指肠溃疡的主要区别 　　（1-2分A型题或多选题）

胃溃疡

十二指肠溃疡

部位

胃

十二指肠球部

▲发病几率

高

较低

▲疼痛发生时间

餐后0.5～1小时，下次餐前消失

餐后2～3小时或夜晚睡前疼痛持续至下次进餐消失

▲压痛点

中线偏左

中线偏右

胃酸分泌

正常或升高

升高

选择用药

增强防御因子药，促进胃排空药

减弱攻击因子药抑酸药

2.药物治疗与合理用药 　　治疗目的：（了解即可） 　　缓解、清除、治愈、防止①缓解或消除症状②治愈和加速创面愈合③防止严重并发症④防止溃疡复发 　　（1）消化性溃疡病的常规治疗一般提倡联合用药（常规用药包括哪些大类，每类药里面的代表性药物要记住）①解除平滑肌痉挛和止痛：用阿托品②口服抗酸药（中和胃酸）：多为弱碱性药物 　　碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。③口服抑酸剂（抑制胃酸分泌）：a.组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。b.胃泌素受体阻断剂：丙谷胺c.胆碱受体阻断剂：哌仑西平、估仑西平d.质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑、兰索拉唑等。④胃黏膜保护剂：硫糖铝；前列腺素类似物（米索前列醇、恩前列醇）、促进前列腺素分泌的药物（吉法酯）、铋剂（铝酸铋、枸橼酸铋钾）。▲（2）幽门螺杆菌（HP）感染的治疗（1分A型题或多选题）①抗HP的一线方案（三联疗法）PPIs（或铋剂）+2种抗菌药（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮中的两种）②抗HP的二线方案（四联疗法）PPIs+铋剂+甲硝唑（或呋喃唑酮）+四环素 　　（3）常用抗消化性溃疡药的种类 　　常规治疗里面已经讲过。 　　（4）抗消化性溃疡药的合理应用 　　避免幽门螺杆菌耐药菌株产生的防范措施： 　　（1分A型题或多选题，常识即可判断）①严格掌握适应证②联合治疗，提倡治疗前作药敏试验③根除治疗失败者，再次治疗前作药敏试验▲④三联方案必要时用2周▲⑤一线治疗失败者，改用补救疗法，应尽量避免用甲硝唑类（往往就是由于甲硝唑易耐导致一线治疗失败）▲服用时间：（1-2分，A型题或B选题）①组胺H2受体拮抗剂：餐后比餐前效果好；多提倡睡前服用②胃黏膜保护药：餐前0.5～1小时给药③胃泌素受体阻断剂：餐前15分钟给药④胆碱受体阻断剂：餐前1.5小时⑤抗酸药：餐后1～2小时 　　相互作用：①奥美拉唑：可干扰华法林、地西泮在肝中的代谢②硫糖铝：不能与钙剂、牛奶和抗酸剂同服▲不良反应：①抗酸药：腹泻（镁剂）或便秘（铝剂）②组胺H2受体拮抗剂：幻觉、定向力障碍▲③铋剂：便色变黑④其他：PPIs不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎

第五节　糖尿病

章　节

细　目

要　点

糖尿病

1.临床基础

（1）糖尿病的分型（2）临床表现与主要并发症（3）糖尿病诊断标准

2.药物治疗与合理用药

（1）治疗糖尿病药物的选用（2）胰岛素制剂的种类与特点（3）口服降糖药的种类（4）治疗糖尿病药的合理应用

一、临床基础★1.糖尿病的分型（1分A型题或多选题）①1型糖尿病（胰岛素依赖型，胰岛b细胞损伤，胰岛素绝对缺乏）②2型糖尿病（非胰岛素依赖型，往往高胰岛素血症，胰岛素抵抗），占糖尿病患者总数的95%。③其它特殊类型糖尿病④妊娠期糖尿病2.临床表现与主要并发症▲主要症状：多食、多饮、多尿、体重减轻（三多一少）（此处易出1分A型题或多选题） 　　（1）Ⅰ型糖尿病症状特点（理解的基础上记忆）①主要发病原因是胰岛β细胞破坏▲②起病急，病情重，典型“三多一少”症状③血中胰岛素和C肽（胰岛素代谢产物）水平很低④容易发生糖尿病的急性并发症（酮症酸中毒）▲⑤任何年龄均可发病 　　（2）Ⅱ型糖尿病症状特点（理解的基础上记忆）①一般有家族遗传史▲②起病慢，病情相对平稳③多体检时发现▲④多数人肥胖、食欲好⑤随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症 　　（3）糖尿病主要并发症 　　（整体了解即可，个别细节需要记忆）①靶器官损伤：（1分A型题或多选题） 　　糖尿病性心肌病/糖尿病合并高血压/糖尿病肾病/糖尿病眼病/糖尿病足病。（心、血、肾、眼、足）▲②微血管和大血管病变：（1分A型题或多选题） 　　糖尿病微血管病变（视网膜病变、肾病、神经病变）和大血管病变（冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病）。③糖尿病急性并发症（了解即可）酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷。④糖尿病合并感染（了解即可） 　　发生几率高，血糖控制不好或受外伤时更易发生，感染可见全身各个系统；老年人更易发生，且病情严重，病死率高；感染和糖尿病相互影响，互为因果。★3.糖尿病诊断标准（糖尿病实验室检查）：（1-3分A型题或B型题）①尿糖测定：初筛②空腹血糖3.9～6.2mmol/L③餐后2小时血糖＜7.8mmol/L▲④葡萄糖耐量实验：检查人体血糖调节功能▲⑤糖化血红蛋白：了解过去3～4周血糖水平⑥血浆胰岛素测定：主要用于糖尿病的诊断和分型▲⑦血清C肽测定：反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力二、药物治疗与合理用药▲1.口服降糖药的种类①磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列） 　　甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪②非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈） 　　瑞格列奈、那格列奈

⑤胰岛素增敏剂：（列酮） 　　罗格列酮、吡格列酮▲▲2.治疗糖尿病药物的选用（4-10分A、B型题或多选题）▲（1）根据分型选药（1-3分A、B型题或多选题）①1型糖尿病：胰岛素、阿卡波糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）、双胍类（抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸收。）（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不使用）②2型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱：首选二甲双胍③2型非肥胖型糖尿病，β细胞储备功能良好，无胰岛素血症：首选磺脲类（刺激胰岛素分泌），血糖不稳定时可与二甲双胍合用。（1型胰岛阿卡胍，2型节食无效吃双胍，2型不肥用磺脲）▲（2）根据血糖升高的时段选药（1-3分A、B型题或多选题）①单纯餐后血糖升高：首选α-糖苷酶抑制剂②餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂③空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高：磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂

▲（3）根据并发症选药：（1-3分A、B型题或多选题）①急性病症：胰岛素②青年初发且有酮症倾向、空腹血糖11.1mmol/L：尽早用胰岛素③对确诊为冠状动脉疾病的2型糖尿病者：应用他汀类降脂药物④糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂，格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药。▲（4）根据特殊人群用药（1-3分A、B型题或多选题）①妊娠和哺乳期：胰岛素②老年：选服用方便，降糖效果温和者，瑞格列奈（诺和龙）。③儿童：1型用胰岛素；2型二甲双胍。④依从性差者：经常出差，进餐不规律，选每日服1次（格列美脲）3.胰岛素制剂的种类与特点（了解即可） 　　超短效、短效、中效、长效、超慢效。

类　别

名　称

起效时间（小时）

给药时间

短　效

普通胰岛素

0.5-1

餐前15～30分钟

正规胰岛素

0.2-0.3

酮症昏迷，即刻

中　效

低精蛋白锌胰岛素

1-2

皮下注射，餐前30～60分钟

慢胰岛素

2-4

皮下注射，餐前30～60分钟

慢　效

精蛋白锌胰岛素

4-6

早餐前30～60分钟，1日1次

特慢胰岛素

4-6

早餐前30～60分钟，1日1次

4.治疗糖尿病药的合理应用 　　（1）糖尿病综合治疗方案（了解即可，常识可判断）①饮食控制②运动治疗③血糖监测④药物治疗⑤糖尿病健康教育 　　（2）糖尿病治疗理念（了解即可，常识可判断）首先应保护和逆转胰岛β细胞功能尽早采用药物治疗尽早联合治疗尽早胰岛素治疗提高胰岛素浓度和改善胰岛素抵抗并举注意减肥和降低血脂 　　（3）采用“精细降糖”策略（了解即可，常识可判断） 　　当患者血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖发生需采用“精细降糖”策略： 　　采用更严格的饮食和运动计划； 　　更密切地监测血糖； 　　选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物。 　　（4）糖尿病患者随访（了解即可，常识可判断） 　　各点血糖测定 　　糖化血红蛋白 　　也应尽早查出并发症或相关问题 　　（5）低血糖的防治： 　　（记住几个细节，1分A型题或多选题） 　　降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可导致休克或死亡。出现低血糖，应立即进食含糖高的食物或静滴葡萄糖注射液（记住：磺脲类易导致低血糖发生）应用磺脲类药物时，为避免发生低血糖应注意：▲①1型糖尿病患者不可单独使用（I型胰岛阿卡胍）▲②急性重症感染、手术、创伤及严重并发症时禁用▲③老年人要密切监测，儿童、妊娠妇女不推荐应用▲④对磺胺类过敏禁用★（6）选择适宜服药时间：（1-2分A型题或B型题）①餐前立即——伏格列波糖②餐前0.5小时：胰岛素促泌剂（磺脲类，非磺脲类）③餐中：二甲双胍，阿卡波糖④餐后0.5-1小时：胰岛素增敏剂（罗格列酮） 　　（7）注射胰岛素时应注意的事项：（了解即可，常识判断）①一般注射后15-30分钟就餐较为适宜，但不同情况下注射时间可调整。②注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些；反之，选择上臂或臀部，注射浅一些。③宜每次变换注射部位（防止皮下脂肪萎缩）④对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素⑤不应冷冻（未开启应冷藏，使用中的室温下最长可保存4周） 　　（8）应用磺酰脲类应注意：（1-2分A型题或多选题）①长期用可致胰岛功能进行性减退；有10%患者存在原发性失效的现象。②长期应用可致体重增加。 　　（9）应用α-糖苷酶抑制剂应注意： 　　（1分A型题或多选题）①常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食，减轻反应程度，多在继续用药中消失；②与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险③就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜（餐前立即——伏格列波糖；餐中——阿卡波糖）④和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖） 　　（10）应用非磺脲类胰岛素促泌剂应注意：（了解即可）①与二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖②磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂）③与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同） 　　（11）应用双胍类应注意（1分A型题或多选题）①常需2-3周才达到疗效②服药期间不要饮酒 　　（乙醇可抑制肝糖异生，增加其降糖作用）③西咪替丁可使二甲双胍血浓度增加 　　（西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度。） 　　（12）应用胰岛素或强效降糖药应注意：（了解即可）①开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路②开长途车时，最好2小时休息一次，监测血糖③行车中出现低血糖症状时立即停车休息

第六节　骨质疏松症

章　节

细　目

要　点

骨质疏松症

1.临床基础

（1）骨质疏松症的病因（2）妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点（3）骨质疏松症的临床表现

2.药物治疗与合理用药

（1）治疗骨质疏松药的种类（2）不同病因所致骨质疏松的治疗（3）治疗骨质疏松药的合理应用

一、临床基础1.骨质疏松症的病因： 　　骨质疏松症依据病因可分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。 　　（1）原发性：自然衰老引起的退行性病变。（了解）①妇女绝经后骨质疏松（与雌激素不足有关）；②老年性骨质疏松症（与衰老有关）。 　　（2）继发性：由疾病或药物引起骨代谢异常所致。（了解） 　　代谢性疾病/内分泌性疾病/结缔组织疾病/营养因素（维生素C、D缺乏，钙、蛋白质缺乏）/药物因素（肾上腺皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠等。）（记住可导致骨质疏松的常见药名，1分A型题或多选题）。 　　（3）诱发骨质疏松的病因：（1分A型题或多选题，了解即可，常识即可判断）①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D；②妇女停经或切除卵巢，雌激素减少；③妊娠、哺乳；④户外活动少；⑤大量、长期饮酒、咖啡，吸烟，服用药物。★2.妇女绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症的主要特点： 　　（1分A型题或多选题）

妇女绝经后骨质疏松

老年性骨质疏松

年龄

50～70

70以上

男女比例

1:6

1:2

▲骨量丢失

主要为松质骨

松质骨、皮质骨

▲骨丢失率

早期加速

较缓慢

骨折

锥体为主

锥体、股骨上端

▲甲状旁腺激素

正常或稍低

增加

1α,25-双羟骨化醇

继发性减少

原发性减少

▲骨矿化不良

基本没有

常伴有

3.骨质疏松症的临床表现： 　　（1）疼痛：胸、背、腰、膝等部位疼痛，其中胸背痛最多见。 　　（2）体形变化：圆背或凹圆背。 　　（3）下肢肌肉痉挛，指甲变软、变脆和易裂。 　　（4）骨密度低。 　　（5）易发生病理性骨折。二、药物治疗与合理用药▲1.治疗骨质疏松药的种类：（2分B型题） 　　（1）促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D。 　　（2）骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素。 　　（3）骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂。2.不同病因所致骨质疏松的治疗：▲（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗：（1分多选题）钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）▲（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗（HRT）：（1分多选题）钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂） 　　（3）继发性骨质疏松：（了解即可）①首先治疗原发病；②降钙素：治疗骨质疏松/有止痛作用。 　　（4）肾上腺皮质激素所致的骨质疏松：（1分A型题）钙制剂+维生素D+双膦酸盐。（结合老年性骨质疏松的“三联药疗”记忆）▲（5）抗癫痫药所致的骨质疏松：（1分A型题）长期口服维生素D。3.治疗骨质疏松药的合理应用：★（1）雌激素应用注意事项：（大体了解，记忆细节）①严格掌握适应证：适用HRT的仅是少数；②定期监测血中雌激素水平；③预防骨质疏松，需激素替代疗法至少5～10年。▲④尽量联合用药：（1分A型题或多选题） 　　（a）+钙制剂、维生素D，可减少雌激素用量； 　　（b）+孕激素，减少子宫内膜癌发生（每月加服孕激素10～14天）； 　　（c）+雄激素，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状效果好。⑤注意监测不良反应（主要检测有无子宫内膜癌发生）。▲⑥严格控制禁忌症——绝对禁忌症（1分A型题或多选题）雌激素性高血压病；乳腺癌； 　　进展性乳腺纤维囊性病；子宫肌瘤。⑦给药途径的选择：（了解即可，常识即可判断） 　　（a）口服方便，但血药浓度波动大，不符合生理规律，依从性差。 　　（b）局部涂敷适用于泌尿生殖器官的疾患（老年性阴道炎），给药方便，但吸收不稳定。 　　（c）皮下植入可避免肝脏首过效应，提高依从性，但需手术。 　　（d）经皮给药吸收较均匀，但长期给药需口服孕激素。▲（2）雌激素受体调节剂应用注意事项：（1分A型题）①妊娠期、血栓性疾病禁用（该类药可增加静脉栓塞的危险性）；②绝经期超过2年以上才可用。★（3）降钙素应用注意事项：（1分A型题或多选题）①治疗时宜同时补充钙制剂；②对蛋白质过敏者用前宜作皮试；③大剂量短期治疗，可能引起继发性甲状腺功能低下；④20%～30%患者注射后可出现面部、手部潮红，少数人出现寒战、腹泻、呕吐；⑤鲑鱼降钙素可能发生耐药性，宜换用人降钙素。★（4）双膦酸盐应用注意事项：（1分A型题或多选题）①主要不良反应是食管炎、粪便潜血，消化性溃疡者禁用；②抗酸剂、铁剂（含多价阳离子）可降低本品的吸收；③不宜与氨基糖苷类合用（诱发低钙血症）。 　　口服药时注意：①早晨空腹给药，用足量水送服，服后30分钟内不宜进食和卧床；服药后不宜喝牛奶、咖啡、含钙饮料等。②高钙血症、严重肾功不全禁用。▲（5）甲状旁腺激素应用注意事项：（1分A型题或多选题）骨肿瘤或可疑骨肿瘤禁用。▲（6）氟化物应用注意事项：（1分A型题或多选题）①增加松质骨骨量，对皮质骨无影响；因此对不同部位的骨折影响不同。②小剂量对骨量有益，大剂量可增加骨脆性。★（7）钙制剂应用注意事项：（1分A型题或多选题）①宜同时补充维生素D；②吸收随摄入量增加而增加，但有阈值；▲③对骨质疏松疗效不及双膦酸盐和雌激素；▲④肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药可减少钙的吸收；⑤与进餐错开时间服用；⑥其他：多吃含钙食品，运动。★（8）维生素D应用注意事项：▲①需严格控制剂量，安全域较窄；②和其他药物的相互作用： 　　合用利尿剂或大量钙制剂，导致高钙血症的危险； 　　合用含镁制剂，可导致高镁血症； 　　合用肾上腺皮质激素，拮抗作用（肾上腺皮质激素和钙制剂以及维生素D均不能合用）； 　　合用雌激素，协同作用；▲合用考来烯胺、考来替泊、硫糖铝等，减少其吸收。③患者有并发症时的选择： 　　（a）妊娠期慎用（不要过量）；▲（b）肾功下降者宜选骨化三醇（肾功能下降者，其25-羟骨化醇转变为1α，25-双羟骨化醇的能力降低，采用骨化三醇则不需要经过肾脏的羟化作用，便可直接发挥药效）； 　　（c）高磷血症伴肾性佝偻病禁用。

第七节　肺炎

章　节

细　目

要　点

肺　炎

1.临床基础

（1）肺炎分类（2）肺炎的临床表现

2.药物治疗与合理用药

（1）抗感染治疗（2）对症和支持治疗（3）抗菌药物的合理应用原则

一、临床基础1.肺炎分类 　　（1）按病因分类：（了解即可） 　　细菌性/病毒性/支原体性/真菌性/其他微生物。▲（2）按解剖学分类：（1分A型题或多选题）①大叶性肺炎（肺泡性肺炎）：病原菌首先在肺泡引起肺炎，然后通过肺泡间的孔隙向其他肺泡蔓延。典型的表现为肺实变，而支气管未被累及。②小叶性（支气管性肺炎）：病原体通过支气管侵入，常继发于其他疾病（如支气管炎、上呼吸道病毒感染）。无肺实变的体征。③间质性肺炎：以肺间质（肺泡间、气道上皮以外的支持组织）为主的炎症。呼吸道症状轻。 　　（3）按获得途径分类：（了解即可） 　　医院获得性/社区获得性。2.肺炎的临床表现▲不同病原所致肺炎的临床表现不同（2分B型题）

肺炎链球菌

葡萄球菌

克雷白杆菌

支原体

病毒

起病

急骤

急骤

急剧

缓慢

缓慢

体温

高热

高热

高热

发热

发热

胸痛

+

+

+

-

-

畏寒或寒战

+

+

+

-

-

痰

铁锈色

脓血痰，呈粉红色乳状痰

黏脓性痰，呈绿色或砖红色，呈胶冻状

少量黏痰

少量黏痰

白细胞计数

升高

升高

升高

正常或略增加

正常或略增加

X线

——

肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，有片状阴影伴空洞

肺叶或大叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿

多种形态的浸润影，呈节段性分布

——

二、药物治疗与合理用药 　　肺炎虽有病原体和感染途径的不同，但治疗基本上以抗感染、对症和支持治疗为主。（了解）1.抗感染治疗 　　肺炎一经诊断，应立即应用抗感染治疗，并立即进行痰培养或病原学检查。 　　在病原体和药物敏感试验结果不明确时，可先行经验治疗或降阶梯治疗。▲降阶梯治疗：在病原体和药物敏感试验结果不明确时，先应用抗菌谱广、抗菌活力强的药物，待病原体和药敏结果明确后，更换窄谱药物。 　　对社区获得性肺炎，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物。2.对症和支持治疗①伴咳嗽者可应用止咳药；②伴哮喘者口服平喘药；③对烦躁不安者，可给予催眠药，但禁用呼吸抑制剂；④失水者补液，用低渗溶液（肺炎患者常失水大于失钠）；⑤发热者先物理降温，必要时服用解热镇痛药；⑥症状严重者（高热不退、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难）可使用糖皮质激素治疗。3.抗菌药物的合理应用原则 　　（1）选择抗菌药物的基本原则：①尽早确立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件。 　　在应用抗菌药的同时尽早、尽快采集临床标本送检；进行常规药物敏感试验，根据结果，选用敏感的窄谱抗菌药物。②熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应： 　　轻中度肺炎：尽量口服给药； 　　重度肺炎：静滴，不要静注。③按患者的生理、病理、免疫功能状态合理用药。▲④尽早应用抗感染药的序贯治疗： 　　序贯治疗：尽早从肠外给药改为口服给药的方法。（当患者表现为退热、咳嗽和呼吸困难改善、白细胞下降、胃肠道吸收功能恢复正常后可立即改用序贯治疗）。⑤注意老年患者选药： 　　（a）应选用杀菌剂（氟喹诺酮类）； 　　（b）避免使用肾毒性大的药物（氨基糖苷类）； 　　（c）应采用低治疗量，避免大剂量青霉素静滴； 　　（d）注意心脏功能和水电解质平衡等全身状况。⑥避免抗菌药物的不良反应：用药前应详细询问患者药物过敏史，对β-内酰胺类抗生素要严格进行皮试。 　　（2）应用抗菌药物的基本原则：①制定合理给药方案：抗感染药分为时间依赖型和浓度依赖型两类。★时间依赖型：药物的血浆半衰期短，一般不超过2小时，若想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短给药间隔。青霉素、头孢菌素类。对中度以上感染，最好每隔6小时给药1次。★浓度依赖型：药物的血药浓度越高，杀菌活性就越强。氨基糖苷类将全日剂量1次静滴效果更好，不良反应更低；氟喹诺酮类每12小时1次。浓度依赖型药物往往有抗生素后效应（血药浓度降至有效水平以下，细菌在若干小时内仍然处于被抑制状态）。★抗生素后效应明显的药物：氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类（氨大林氯四）。②严格控制抗菌药物的联合应用（了解即可，常识可判断）：

③注意肝肾功能减退者的应用；④强调综合治疗措施的重要性。

第八节　尿道炎

章　节

细　目

要　点

尿道炎

1.临床基础

（1）尿道炎的病原体分型（2）尿道炎的临床表现

2.药物治疗与合理用药

（1）不同病原体所致尿道炎的治疗（2）治疗尿道炎药的合理应用

一、临床基础▲1.尿道炎的病原体分型：（1分A型题或多选题）

2.尿道炎的临床表现： 　　（1）非淋菌性尿道炎（由衣原体或支原体感染引起）①潜伏期5～30日；②男性：尿道口微痒、排尿微痛、尿道口有少量分泌物；③女性症状较男性轻，累及宫颈；④常与淋病同在，而在淋病后发生。 　　（2）急性淋菌性尿道炎 　　（重点记忆与非淋菌性尿道炎的区别）

　（3）急性淋菌性后尿道炎（了解即可） 　　尿意频繁，而量少，有急性尿潴留。 　　（4）慢性淋菌性尿道炎（了解即可）①尿道症状时轻时重；②尿液中有絮状物——淋丝。★二、药物治疗与合理用药▲1.不同病原体所致尿道炎的治疗：（1-2分A型题或多选题）①非淋菌性尿道炎——首选四环素类，也可用大环内酯类、氟喹诺酮类。②淋菌性尿道炎——可选用普鲁卡因青霉素+丙磺舒、大观霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松；耐药菌株选大观霉素、头孢曲松。 　　（普加丙，大左环头，耐药大头）③淋球菌感染同时伴衣原体和支原体感染——可用大观霉素或头孢曲松，继之口服多西环素或米诺环素。（权衡急缓，先大头，后米多）▲2.治疗尿道炎药物的合理应用：（1-2分A型题或多选题，理解基础上记忆）①应针对病原菌选药： 　　采集标本：清洁的中段尿。②注意特殊人群用药： 　　妊娠期妇女不宜选用大观霉素、左氧氟沙星、四环素。③淋病者诊断时应作梅毒血清检查；④疼痛症状严重者，可给予解痉药或碱性药物。

第九节　结核病

章　节

细　目

要　点

结核病

1.临床基础

（1）结核病的感染途径（2）结核病的临床表现

2.药物治疗与合理用药

（1）抗结核化学药物治疗的目的与作用（2）化疗初始方案与复治方案（3）对症治疗（4）抗结核病药合理应用

一、临床基础1.结核病的感染途径（1分A型题或多选题）主要途径：呼吸道感染（飞沫） 　　次要途径：消化道感染 　　其他：皮肤、泌尿生殖道2.结核病的临床表现［大体了解，注意细节（下文粗体字）］多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线检查时才发现。 　　典型症状包括全身症状和呼吸系统症状： 　　（1）全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、少量喀血。 　　（2）呼吸系统症状：①咳嗽：干咳，或有少量粘液痰②咯血：痰中带血；中等量或大量③胸痛：一般不剧烈，随呼吸及咳嗽加重④呼吸困难：慢性重症或者并发气胸或胸腔积液者。★二、药物治疗与合理用药1.抗结核化学药物治疗的目的与作用 　　（了解即可，常识可判断） 　　目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、患病率 　　作用：①迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性；②消灭组织内的持留菌，最大限度减少复发；③防止耐药★2.化疗初始方案与复治方案掌握各种情况下如何选择治疗方案（1-3分B型题）首先需掌握各种药物的简写： 　　异烟肼（H）； 　　利福平（R）；（rifampicin） 　　吡嗪酰胺（Z）； 　　链霉素（S） 　　乙胺丁醇（E）（甲基meth-,乙基eth-） 　　对氨基水杨酸钠（P）（对位para-） 　　（1）初始涂阳病例（首次治疗，痰涂片结核菌阳性） 　　初始涂阳病例可采用短程化疗方案和标准方案，若条件许可，尽量使用短程化疗方案。①短程化疗方案——以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为基础，用药6个月：（以HRZ为基础，用药6个月） 　　（a）:2S（E）HRZ/4HR——前2个月用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，一日1次；后4个月继续用异烟肼和利福平，一日1次。 　　（b）:2S（E）HRZ/4H3R3——也可以在巩固期隔日用药（每周用药3次） 　　（c）:2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3——也可以全程间歇用药。（右下角数字为一周用药次数）。②标准方案（用药12个月） 　　（a）:2HSP（E）/10HP（E）； 　　（b）:1HS/11H2S2 　　（2）初始涂阴病例和初始培养阴性病例（用药4-5个月；或者用药12个月）。 　　（a）:2SHRZ/2H2R2（用药4个月） 　　（b）:3H2R2Z2/2H2R2（用药5个月）▲（c）:1HS/11HP（或E）（用药12个月） 　　（3）复治方案（用药6个月或8个月） 　　（初始化疗未按要求进行规则治疗，或者初始化疗方案不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性） 　　（a）:2S（E）HRZ/4HR——用于初始未进行规则治疗者。督促化疗；如6个月疗程结束，痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。 　　（b）:2S3H3Z3E3/6H3R3E3——用于初始规则治疗失败者。 　　（c）:慢性排菌可联用卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮类等（卡丙卷氟）3.对症治疗［大体了解，注意细节（下文粗体字）］ 　　（1）结核病的毒性症状①通常在有效治疗1周内消失，不必特殊处理②毒性症状严重者，在有效抗结核基础上，可加用糖皮质激素治疗（减轻炎症及过敏反应，减少纤维组织形成及胸膜粘连），疗程一般6-8周。▲③加用糖皮质激素对已形成的胸膜粘连无作用； 　　（2）咯血①少量咯血可以对症治疗为主；年老体弱、肾功不全者慎用强镇咳剂。②中等或大量咯血应严格卧床休息；可应用垂体后叶素.③大咯血不止，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素局部滴入。 　　（3）手术治疗①适应证（了解即可） 　　直径大于3cm的结核球 　　复治的单侧纤维厚壁空洞 　　单侧的损毁肺伴支气管扩张 　　结核性脓胸和/或支气管胸膜瘘②禁忌症（了解即可）支气管黏膜活动性结核病变★4.抗结核病药合理应用［1分A型题或多选题］▲结核药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 　　早期——对确诊的结核患者及早用药 　　联合——联合应用2种以上药物适量——发挥最大疗效，而产生最小毒副作用的药量,根据不同病情和不同个体确定不同给药剂量。 　　规律——不可随意更改方案或间断用药 　　全程——完成全程治疗，满足连续用药的时间①全程督导用药。②提倡联合用药：减少耐药性、提高治愈率，降低复发率。③提倡短程疗法（短程化疗疗效好，6个月后痰菌可全部转为阴性；远期随访复发率和2年疗程相仿；用药量小，毒副反应轻）。④链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大；异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可加大剂量。⑤区别肺结核的临床治愈和痊愈。▲治愈——病灶稳定，停止排菌；结核毒性症状完全消失；病灶内仍可能有结核菌存活。痊愈——病灶彻底消除，包括完全消失或手术切除，病灶内无结核菌存活。

第十节　艾滋病

章　节

细　目

要　点

艾滋病

1.临床基础

（1）艾滋病的病原体（2）艾滋病的传播途径（3）艾滋病的临床表现与机会性感染

2.药物治疗与合理用药

（1）艾滋病的基本治疗（2）抗艾滋病药联合治疗的目的（3）抗艾滋病药的合理应用

一、临床基础1.艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）的病原体（1分A型题） 　　人类免疫缺陷病毒（HIV）；在T淋巴细胞（T4细胞）中生长繁殖。2.艾滋病的传播途径（1分A型题或多选题） 　　通过血液、精液、阴道分泌物、母乳传播，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播。WHO公布的艾滋病传染途径：性行为、应用血液制品、吸毒、母婴传播。3.艾滋病的临床表现与机会性感染 　　（1）艾滋病的基本特征： 　　［大体了解即可，注意细节（下文粗体字）］①中度以上细胞免疫缺陷（不是体液免疫缺陷！）②B淋巴细胞功能失调③自然杀伤细胞（NK细胞）活性下降④发生各种致命性机会感染（卡氏肺囊虫肺炎）⑤发生恶性肿瘤（卡氏肉瘤） 　　（2）艾滋病的机会性感染 　　［各种感染病名眼熟即可，记忆个别细节（三角符号标出）］▲①卡氏肺囊虫性肺炎，占全部确诊患者的50%以上，复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解。②隐孢子虫腹泻，表现为严重腹泻或水样便③疱疹病毒感染，症状严重，久治不愈④巨细胞病毒感染，症状不典型▲⑤弓形体病，可用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶作治疗性诊断▲⑥结核，是艾滋病最常见的机会性感染⑦卡氏肉瘤★二、药物治疗与合理用药1.艾滋病的基本治疗①支持疗法：尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。②免疫调节剂治疗：白细胞介素2（IL-2），粒细胞集落刺激因子（G-CSF），粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），干扰素（IFN），灵杆菌素脂多糖。（对这几个药名眼熟即可）③药物联合治疗——鸡尾酒疗法、高活性抗逆转录酶病毒联合疗法（HAART） 　　（熟悉每类药物的英文所写和各类药里面的代表药名）

　　（a）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NRTI）:拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、扎西他滨、地丹诺辛、泰诺福韦酯、恩曲他滨 　　（b）非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定 　　（c）HIV蛋白酶抑制剂（PI）：利托那韦、安普那韦、洛匹那韦 　　（d）HIV整合酶抑制剂（II）： 　　［各种药物的联合治疗方案均包括NRTI类。］2.抗艾滋病药联合治疗的目的（1分多选题，常识可判断）①减少HIV-1病毒载量，减低血浆HIV-RNA水平▲②增加机体免疫T淋巴细胞数量（注意不是B淋巴细胞！）③调整产生耐药性患者的抗病毒治疗④减少药品不良反应的发生⑤延长患者的生命，提高生活质量★3.抗艾滋病药的合理应用（1-2分A型题或多选题） 　　（1）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NRTI）

③严重肝病者禁止单独应用，轻中度肝病慎用。

⑦为肝药酶抑制剂，不宜与免疫抑制剂、口服避孕药、大环内酯类抗生素、抗真菌药合用。

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